O que decide a resposta

"Refere história de trombose venosa profunda há um ano" associado ao desejo de "um método mais efetivo que não seja oral". O antecedente de trombose venosa profunda contraindica de forma absoluta qualquer método contendo estrogênio (Categoria 4 da OMS), o que elimina de imediato o injetável mensal, o anel vaginal e o adesivo cutâneo.

Raciocínio clínico

A busca é por um método de alta eficácia (LARC ou de longa duração), não oral e isento de estrogênio.

O antecedente de tromboembolismo venoso prévio eleva expressivamente o risco de recorrência caso a paciente seja exposta a estrogênios sintéticos (como o etinilestradiol ou o valerato de estradiol). Por isso, todos os contraceptivos combinados hormonais são formalmente contraindicados (Categoria 4 da OMS).

O dispositivo intrauterino (DIU) de cobre não possui hormônios, não interfere na cascata de coagulação e é classificado como Categoria 1 da OMS (sem restrições de uso), além de oferecer altíssima eficácia contraceptiva independente da adesão diária.

Por que acontece

O estrogênio administrado por via exógena estimula a síntese hepática de fatores pró-coagulantes (como fibrinogênio, fatores VII, VIII e X) e reduz anticoagulantes naturais (como a proteína S e a antitrombina III).

Em uma paciente com histórico prévio de trombose venosa, esse desbalanço hemostático potencializa o risco de novo evento tromboembólico.

Conduta

Inserção de DIU de cobre (ou DIU de levonorgestrel, que é Categoria 2 da OMS para histórico de TVP sem anticoagulação atual), conforme os Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS.

Métodos hormonais combinados (pílula combinada, adesivo transdérmico, anel vaginal e injetável mensal) não devem ser prescritos em nenhuma circunstância nesta situação clínica.

Como isso cai nas provas

A contraindicação aos métodos combinados com estrogênio costuma ser confrontada com:

• –DIU de cobre vs. DIU de levonorgestrel no histórico de TVP: o DIU de cobre é Categoria 1 (uso irrestrito) e o DIU de levonorgestrel é Categoria 2 (vantagens superam os riscos), ambos permitidos, enquanto qualquer método combinado é Categoria 4 (proibido).
• –Enxaqueca com aura vs. Enxaqueca sem aura: enxaqueca com aura contraindica método combinado em qualquer idade (Categoria 4), enquanto na enxaqueca sem aura abaixo de 35 anos o combinado é Categoria 2.