O que decide a resposta

"Paciente 18 anos, nuligesta, com queixa de dismenorreia crônica, foi diagnosticada com endometriose." O manejo de primeira linha para dor associada à endometriose é a supressão hormonal, e entre as alternativas disponíveis, o implante de etonogestrel é o único método hormonal capaz de inibir a ovulação e induzir atrofia dos focos ectópicos.

Raciocínio clínico

A endometriose é uma doença inflamatória crônica dependente de estrogênio. Sem sinais de complicações obstrutivas ou lesões que exijam abordagem cirúrgica urgente, o objetivo imediato é suprimir o estímulo proliferativo cíclico sobre o tecido ectópico e aliviar a dor.

A diferenciação entre as opções passa por:

• –Os AINEs atuam apenas como sintomáticos adjuvantes nas crises álgicas, mas não impedem a progressão nem suprimem a atividade estrogênica sobre os implantes.
• –O DIU de cobre não tem ação hormonal e frequentemente piora a dismenorreia e o volume de fluxo menstrual, sendo contraindicado para o objetivo de controle da dor.
• –A videolaparoscopia fica reservada para falha terapêutica hormonal, endometriomas volumosos ou quadros obstrutivos (trato urinário ou intestinal). Indicar cirurgia de entrada em uma jovem de 18 anos expõe a paciente a risco cirúrgico desnecessário, formação de aderências e redução precoce de reserva ovariana.

A opção hormonal com progestagênio isolado contínuo é, portanto, a conduta inicial padrão.

Por que acontece

O tecido endometrial ectópico responde às variações de estrogênio proliferando e sangrando ciclicamente na pelve, gerando inflamação e liberação local de prostaglandinas. O progestagênio em dose contínua bloqueia o pico de LH (anovulação) e induz decidualização com subsequente atrofia do endométrio e dos implantes ectópicos, interrompendo a cascata inflamatória.

Conduta

Terapia hormonal contínua de primeira linha com progestagênios isolados (como implante de etonogestrel, dienogeste 2 mg/dia ou DIU de levonorgestrel 52 mg) ou contraceptivos combinados em regime contínuo, conforme as diretrizes da ESHRE (2022) e da Febrasgo (2023).

Não indicar videolaparoscopia antes de tentar o tratamento clínico medicamentoso em pacientes sem suspeita de abdome agudo, acometimento obstrutivo de ureter/intestino ou endometriomas maiores que 4 a 5 cm.

Como isso cai nas provas

• –Adenomiose: gera dismenorreia e sangramento aumentado, mas predomina em multíparas acima de 35 anos com útero globalmente aumentado e doloroso, enquanto a endometriose é típica de nulíparas jovens com queixas focais em ligamentos uterossacros ou septo retovaginal.
• –Dismenorreia primária: dor sem alteração anatômica que responde satisfatoriamente a AINEs isolados iniciados 1 a 2 dias antes do fluxo; havendo diagnóstico de endometriose, a dismenorreia é secundária e exige bloqueio hormonal.