O que decide a resposta

"Sinais claros de peritonite difusa, com evolução de 6 horas" e "radiografia de tórax evidencia pneumoperitoneo". A presença de pneumoperitônio com irritação peritoneal generalizada define um abdome agudo perfurativo com indicação de laparotomia exploradora imediata. A isquemia miocárdica aguda concomitante é um fator de altíssimo risco cirúrgico, mas não autoriza o adiamento de uma emergência cirúrgica com risco de vida iminente: a conduta correta é operar imediatamente com monitorização invasiva intraoperatória e suporte intensivo.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de perfuração de víscera oca gastroduodenal (dor em queimação epigástrica súbita que se generaliza com pneumoperitônio). O estresse adrenérgico maciço, a dor intensa e a resposta inflamatória sistêmica descompensaram sua coronariopatia prévia, gerando isquemia miocárdica (provável infarto tipo 2 por desbalanço de oferta e demanda).

O dilema aqui é a priorização:

• –Cateterismo cardíaco prévio ou aguardar 48 horas: atrasar o controle da fonte de contaminação peritoneal leva à progressão da sepse e do choque séptico, o que por si só piora a isquemia e a mortalidade. Em cirurgias de emergência (risco de morte em horas), a cirurgia não é postergada para estratificação coronariana.
• –Tratamento conservador (regime de Taylor): contraindicado na vigência de peritonite difusa e choque iminente.

Portanto, a prioridade absoluta é o controle cirúrgico da perfuração, associado a antibioticoterapia, monitorização hemodinâmica invasiva (linha arterial e acesso venoso central) e cuidados intensivos em UTI no pós-operatório.

Por que acontece

A perfuração da víscera oca extravasa suco gástrico e gás na cavidade peritoneal, deflagrando peritonite química e translocação bacteriana. A tempestade inflamatória e a dor lancinante produzem descarga simpática maciça com taquicardia e elevação da pós-carga, sobrecarregando o miocárdio e precipitando isquemia aguda na vasculatura coronariana previamente doente.

Conduta

Indicação de laparotomia de emergência para controle do foco (geralmente ulcerorrafia com tamponamento epiploico - técnica de Graham), associada a antibioticoterapia venosa de amplo espectro (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou piperacilina-tazobactam), ressuscitação volêmica balanceada, monitorização invasiva intraoperatória e transferência imediata para UTI no pós-operatório. Não realizar cateterismo prévio nem aguardar estabilização cardiovascular prolongada, pois a sepse peritoneal em curso inviabiliza a melhora clínica do paciente.

Como isso cai nas provas

• –Abdome agudo perfurativo vs Tratamento conservador (Protocolo de Taylor): o discriminador é a peritonite difusa — o tratamento conservador só é admissível em pacientes sem peritonite generalizada, estáveis e com documentação de fístula/perfuração já bloqueada.
• –Emergência cirúrgica vs Risco cirúrgico cardiovascular: o discriminador é o caráter de emergência — em cirurgias de emergência com risco de morte, a diretriz cardiovascular preconiza operar sem atrasos para exames invasivos, associando monitorização invasiva e suporte em UTI.