O que decide a resposta

O comando pede a alternativa incorreta sobre uma paciente com quadro clássico de acalasia (megaesôfago): disfagia mista/progressiva, regurgitação de alimentos não digeridos, perda ponderal e EDA com "discreta resistência do esfíncter esofagiano inferior (EEI) à insuflação com ar".

A afirmativa C erra o método diagnóstico definitivo ao afirmar que a pHmetria seria o exame confirmatório: o método padrão-ouro é a esofagomanometria, preferencialmente de alta resolução.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta síndrome disfágica de condução com perda ponderal, tosse noturna e regurgitação de alimento não digerido — achados que apontam para estase no corpo esofágico por falha de relaxamento da transição esofagogástrica. A endoscopia digestiva alta (EDA) é mandatória inicialmente para afastar obstrução mecânica e neoplasia (pseudoacalasia), além de documentar a retenção alimentar e a resistência do EEI à passagem do aparelho.

Para o diagnóstico diferencial:

• –Câncer de esôfago: descartado pela EDA sem lesões vegetantes ou estenosantes neoplásicas.
• –Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): o refluxo costuma dar pirose e regurgitação ácida/azeda; a regurgitação da acalasia é de alimento cru/parado, sem suco gástrico.
• –Divertículo de Zenker: causa disfagia e regurgitação, mas a estase ocorre em topografia cervical (faringoesofágica), sem resistência no EEI à endoscopia.

O próximo passo formal é a realização da esofagomanometria (confirmação diagnóstica) e do esofagograma contrastado (classificação de Rezende/Mascarenhas de I a IV para planejamento cirúrgico).

Por que acontece

Ocorre perda ou degeneração dos neurônios inibitórios (óxido nítrico e VIP) no plexo mioentérico de Auerbach. Sem o tônus inibitório, o esfíncter esofagiano inferior não relaxa adequadamente durante a deglutição e o corpo esofágico perde o peristaltismo coordenado, gerando acúmulo a montante e dilatação progressiva.

Conduta

A conduta terapêutica baseia-se no grau de dilatação esofágica e nas condições clínicas da paciente (Classificação de Chicago v4.0 e Diretrizes do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva):

• –Em pacientes com baixo risco cirúrgico e megaesôfago não avançado (graus I a III de Rezende): cardiomiotomia a Heller laparoscópica associada à fundoplicatura parcial (como a técnica de Dor ou Lind, para prevenir o refluxo iatrogênico) ou POEM (Peroral Endoscopic Myotomy).
• –Alternativas para alto risco cirúrgico ou recusa: dilatação pneumática com balão ou toxina botulínica endoscópica (efeito temporário).
• –No megaesôfago avançado/dolicomegaesôfago (grau IV, diâmetro > 10 cm): esofagectomia subtotal ou cirurgias de descolamento/alongamento (como a operação de Serra-Dória).

Não realizar fundoplicatura total (Nissen 360°) após a miotomia, pois o esôfago aperistáltico não tem força contrátil para vencer uma válvula completa.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação de métodos diagnósticos e na escolha terapêutica:

• –Acalasia vs. DRGE: o discriminador da acalasia é a aperistalse + não relaxamento do EEI na manometria, enquanto na DRGE a manometria mostra EEI hipotônico ou hipotenso.
• –Acalasia idiopática vs. Megaesôfago chagásico: a apresentação clínica e a manometria são idênticas; o discriminador é a sorologia para Chagas (ELISA/IFI) e antecedentes epidemiológicos.
• –Esofagograma (estadiamento anatômico) vs. Manometria (padrão-ouro diagnóstico): o esofagograma mede o calibre e vê o "bico de pássaro", mas a manometria é indispensável para definir o diagnóstico funcional.