O que decide a resposta

"Ulceração rasa e bordas elevadas, de cerca de 2cm, em incisura angularis" em mulher idosa com perda de 5 kg e sintomas refratários a 4 meses de omeprazol. Diante de uma úlcera gástrica com sinais de alarme, múltiplas biópsias endoscópicas imediatas são obrigatórias para excluir adenocarcinoma gástrico; adiar o diagnóstico com tratamento empírico e controle tardio em 4 meses é um erro grave de conduta.

Raciocínio clínico

A apresentação reúne fatores clássicos de risco: idade superior a 60 anos, tabagismo, perda ponderal inexplicada e falha terapêutica ao IBP em dose plena. Toda úlcera gástrica é potencialmente maligna até prova em contrário, diferentemente das úlceras duodenais.

A lesão descrita (plana com ulceração rasa e bordas elevadas) impõe o diagnóstico diferencial entre três entidades: úlcera péptica benigna, câncer gástrico precoce (Paris 0-IIc ou 0-III) e câncer gástrico avançado ulcerado (Borrmann II ou III). Macroscopicamente, essas lesões podem ser indistinguíveis à visão endoscópica comum, tornando a coleta de ao menos 6 a 8 fragmentos de biópsia da borda e da base da lesão um passo inegociável.

Se a lesão for um adenocarcinoma precoce confinado à mucosa ou submucosa superficial, ferramentas como a ecoendoscopia, a cromoscopia óptica e o teste de elevação submucosa (lifting sign) com solução salina definem a possibilidade de tratamento curativo por dissecção submucosa endoscópica (ESD). A conduta de trocar a medicação e aguardar 4 meses sem biópsia prévia posterga o diagnóstico de uma neoplasia potencialmente curável, permitindo sua progressão para estágio incurável.

Por que acontece

O adenocarcinoma gástrico ulcerado sofre necrose tecidual e inflamação central, simulando uma úlcera benigna. Além disso, o uso de inibidores de bomba de prótons pode induzir epitelização parcial e alívio sintomático transitório da lesão neoplásica, mascarando o tumor se a confirmação tecidual não for realizada precocemente.

Conduta

Realizar endoscopia digestiva alta com múltiplas biópsias (6 a 8 fragmentos) das margens e do leito da úlcera, associada à pesquisa de Helicobacter pylori.

Se o laudo confirmar adenocarcinoma invasivo, proceder ao estadiamento locorregional e sistêmico com tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve com contraste venoso. Para lesões antrais ou de incisura angularis ressecáveis, o tratamento cirúrgico padrão é a gastrectomia subtotal com linfadenectomia a D2 e reconstrução em Y de Roux.

Caso as biópsias iniciais resultem benignas, mantém-se IBP por 8 a 12 semanas, sendo indispensável a realização de nova endoscopia com rebiópsias para comprovar a cicatrização completa e afastar falso-negativo.

Como isso cai nas provas

• –Úlcera gástrica versus Úlcera duodenal: a úlcera duodenal tem risco maligno desprezível e não exige biópsias de rotina ou EDA de controle; a gástrica sempre exige biópsias múltiplas e EDA de controle para confirmar cicatrização.
• –Câncer gástrico precoce versus Avançado: o precoce invade até a submucosa (T1), independentemente do acometimento linfonodal (N), permitindo ressecção endoscópica em casos selecionados; o avançado ultrapassa a muscular própria (≥ T2).
• –Classificação de Lauren intestinal versus Difusa: o tipo intestinal predomina em idosos, associa-se a gastrite atrófica e forma lesões glandulares/ulceradas; o tipo difuso acomete pacientes mais jovens, apresenta células em anel de sinete, pior prognóstico e padrão infiltrativo (linitis plastica / Borrmann IV).