Policial 32 anos, vítima de ferimento por arma de fogo em tórax durante troca de tiros com traficantes, é atendido por você em um Pronto Socorro com equipe multiprofissional treinada para o trauma e bons recursos diagnósticos. O paciente apresenta orificio de entrada a nível do 7o espaço intercostal direito, sem orificio de saída. Ao exame físico, apresenta-se em BEG, discretamente dispneico e taquicárdico, normotenso. A ausculta torácica revela diminuição do murmúrio vesicular à direita. Apresenta, ainda, dor abdominal de leve intensidade à palpac ão profunda, sem sinais de irritac ão peritoneal. A radiografia de tórax evidenciou moderado derrame pleural associado a pneumotórax com comprometimento de 50% da expansão pulmonar. Sobre o caso descrito, qual a conduta mais adequada?
Ferimento tóraco-abdominal penetrante não é indicação mandatória de toracotomia ou laparotomia quando o paciente se encontra hemodinamicamente estável e sem peritonite. A exploração cirúrgica universal gera alta taxa de procedimentos não terapêuticos.
O hemopneumotórax moderado exige descompressão e drenagem tubular em selo d'água, enquanto a estabilidade hemodinâmica permite a realização de tomografia de abdome para estratificação e indicação de tratamento conservador em caso de lesão hepática isolada.
A toracocentese não é o tratamento definitivo de um hemopneumotórax moderado. Além disso, a presença isolada de líquido livre no FAST em paciente estável não obriga laparotomia imediata; a conduta padrão é prosseguir com a tomografia.
O diagnóstico tomográfico de lesão de víscera sólida (como hematoma ou laceração hepática estável) não indica cirurgia imediata, laparoscópica ou aberta, sendo o tratamento conservador a primeira escolha.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Abdominal › Trauma Abdominal Penetrante
O que decide a resposta
"A radiografia de tórax evidenciou moderado derrame pleural associado a pneumotórax" somado a paciente "normotenso" e "sem sinais de irritação peritoneal". O hemopneumotórax impõe drenagem pleural fechada em selo d'água; a estabilidade hemodinâmica no trauma penetrante tóraco-abdominal permite estratificação por tomografia computadorizada e autoriza o tratamento não operatório da lesão hepática isolada.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta um ferimento por projétil de arma de fogo na região tóraco-abdominal direita (abaixo do 4º espaço intercostal anterior / 6º lateral / 7º posterior), o que significa risco iminente de lesão diafragmática e de vísceras abdominais, principalmente o fígado.
No tórax, a presença de pneumotórax com 50% de colapso pulmonar e derrame pleural moderado (hemopneumotórax) exige resolução imediata da mecânica ventilatória e drenagem do sangue via drenagem tubular fechada em selo d'água. Punção de alívio (toracocentese) é manobra temporária restrita ao pneumotórax hipertensivo.
No abdome, como o paciente está normotenso e sem peritonite, não há indicação de laparotomia mandatória imediata. O padrão-ouro para investigar a trajetória do projétil e as vísceras intra-abdominais no paciente estável é a tomografia computadorizada de abdome com contraste. Se houver lesão hepática isolada (muito comum nessa topografia à direita) sem sangramento ativo com extravasamento (blush) e sem lesão de víscera oca associada, o tratamento não operatório (conservador) é perfeitamente viável e seguro.
Por que acontece
A transição tóraco-abdominal sofre grande excursão durante o ciclo respiratório, permitindo que projéteis no 7º espaço intercostal atravessem simultaneamente a cavidade pleural e a cúpula hepática transdiafragmática. O parênquima hepático tem alta capacidade hemostática espontânea sob baixa pressão venosa portal, permitindo que a grande maioria das lesões não necessite de hemostasia cirúrgica aberta se não houver instabilidade ou peritonite.
Conduta
Segundo o ATLS 11ª edição (2025) e as diretrizes da WSES/EAST:
1. Drenagem torácica tubular fechada à direita (dreno de tórax 28 a 32 Fr no 5º espaço intercostal entre as linhas axilar anterior e média).
2. Tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso para mapear a lesão hepática e descartar lesões de vísceras ocas ou retroperitoneais.
3. Tratamento não operatório da lesão hepática se confirmada estabilidade, ausência de peritonite e ausência de extravasamento ativo de contraste (ou embolização se houver blush arterial).
O que NÃO fazer: toracotomia e laparotomia exploradora de rotina em paciente estável e assintomático. Laparotomias brancas ou não terapêuticas aumentam morbidade, tempo de internação e taxa de complicações pós-operatórias.
Como isso cai nas provas
O trauma tóraco-abdominal penetrante é cobrado focando na bifurcação de conduta ditada pelo estado hemodinâmico e peritoneal.
- –Lesão de víscera sólida vs. Lesão de víscera oca: a lesão hepática isolada no paciente estável tolera tratamento não operatório; a suspeita de perfuração de víscera oca (pneumoperitônio, peritonite, febre) exige intervenção cirúrgica imediata (laparotomia/laparoscopia).
- –Trauma tóraco-abdominal à esquerda vs. à direita: à esquerda, mesmo no paciente estável, há alto risco de hérnia diafragmática oculta que não cicatriza espontaneamente, frequentemente exigindo videolaparoscopia/videotoracoscopia para rafia diafragmática; à direita, o próprio fígado veda o diafragma na maioria das lesões de baixo impacto.
Para memorizar
- –Hemopneumotórax traumático sintomático/moderado = Drenagem pleural tubular fechada (selo d'água)
- –FAF tóraco-abdominal + Estabilidade + Sem peritonite = Tomografia de abdome com contraste
- –Lesão hepática isolada em paciente estável = Tratamento não operatório
- –FAF com peritonite ou choque refratário = Laparotomia exploradora imediata
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 20/09/2026.
Acertou.A resposta é a B.
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