Paciente do sexo feminino, 34 anos, dá entrada no pronto atendimento com quadro de dor em HD associada a vômitos que migrou para o dorso e todo o abdome superior após algumas horas, evoluindo com piora expressiva de intensidade. Refere episódios prévios de dor em HD, mas nunca tão intensos. Ao exame físico, a paciente se encontrava bastante desidratada, taquicárdica, levemente dispneica, normotensa e oligúrica. Seu abdome era plano, bastante doloroso à palpação profunda em todo andar superior do abdome, sem irritação peritoneal. Sua investigação propedêutica revelou colelitíase, leucocitose discreta e hiperamilasemia. A paciente foi internada em dieta zero, sendo prescrita hidratação venosa, analgesia com derivados da morfina e antieméticos. Após 48h, evoluiu com estabilização hemodinâmica, normalização da frequência respiratória e do débito urinário, porém mantinha quadro doloroso abdominal, agora com distensão, sendo mantida a internação. No 8º dia de internação, evoluiu com sinais de choque e febre, sendo submetido a tomografia de abdome que revelou coleção peripancreática contendo gás no seu interior. Sobre o caso acima, assinale a alternativa CORRETA.
As diretrizes internacionais contraindicam o uso de antibioticoterapia profilática na pancreatite aguda, mesmo nas formas graves ou com necrose estéril, pois essa conduta não previne infecções e seleciona germes resistentes.
O achado de gás na coleção peripancreática indica necrose infectada; a conduta inicial consiste em culturas, antibioticoterapia com penetração tecidual e suporte clínico intensivo, postergando qualquer abordagem cirúrgica invasiva segundo a estratégia step-up.
A via preferencial de suporte nutricional na pancreatite aguda é a via enteral (precoce), que mantém a barreira mucosa e reduz a translocação bacteriana; a nutrição parenteral total (NPT) não é profilática e associa-se a maior taxa de complicações infecciosas.
Na pancreatite aguda biliar com coleções ou necrose, a colecistectomia precoce é contraindicada; ela deve ser postergada até a resolução do processo inflamatório e das coleções peripancreáticas.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Pancreatite Aguda
O que decide a resposta
"No 8º dia de internação, evoluiu com sinais de choque e febre, sendo submetido a tomografia de abdome que revelou coleção peripancreática contendo gás no seu interior." A presença de gás em coleção peripancreática sela o diagnóstico de necrose pancreática infectada. Como estamos apenas no 8º dia (< 4 semanas), o tecido ainda não delimitou; a conduta imediata é estabilização, culturas e antibioticoterapia de amplo espectro, evitando laparotomia precoce.
Raciocínio clínico
Nossa paciente abriu um quadro clássico de pancreatite aguda biliar. No 8º dia, a piora séptica acompanhada de ar na topografia peripancreática fecha infecção da necrose.
- –A antibioticoprofilaxia na admissão não é indicada na pancreatite aguda, mesmo nas formas necrotizantes, pois não reduz mortalidade nem taxa de infecção;
- –A abordagem clássica da necrose infectada segue a estratégia step-up: primeiro antibioticoterapia venosa, seguida de drenagem percutânea ou endoscópica se houver refratariedade. A cirurgia precoce (necrosectomia aberta nas primeiras semanas) cursa com altíssima mortalidade e deve ser evitada;
- –A colecistectomia na pancreatite com necrose/coleção deve ser adiada até a resolução do quadro inflamatório e estabilização clínica.
Por que acontece
A translocação bacteriana a partir do trato gastrointestinal coloniza o tecido necrótico isquêmico, e bactérias produtoras de gás geram as bolhas vistas na tomografia. Na fase precoce (primeiras 2 a 4 semanas), o tecido necrótico não está demarcado e é extremamente friável; tentar ressecá-lo cirurgicamente gera hemorragia maciça e agrava o choque inflamatório.
Conduta
Conforme as diretrizes da IAP/APA e do Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG):
- –Coletar hemoculturas e iniciar antibioticoterapia empírica de largo espectro com penetração pancreática (ex.: meropenem 1 g IV a cada 8h);
- –Ressuscitação volêmica guiada por metas para o choque séptico;
- –Se falha do tratamento clínico, seguir a estratégia step-up com drenagem percutânea ou transmural guiada por imagem;
- –O que NÃO fazer: necrosectomia cirúrgica aberta de urgência na 2ª semana de evolução.
Como isso cai nas provas
Pancreatite aguda complicada é cobrada quanto ao momento das intervenções cirúrgicas e diferenciação de outras emergências biliares:
- –Colecistite aguda: cursa com dor em hipocôndrio direito e sinal de Murphy positivo, mas sem hiperamilasemia marcada (> 3 vezes o limite) e sem necrose retroperitoneal.
- –Colangite aguda: apresenta a tríade de Charcot (febre com calafrios, icterícia e dor abdominal), exigindo descompressão biliar de urgência (CPRE), enquanto na pancreatite biliar a CPRE de urgência só é indicada se houver colangite ou obstrução biliar persistente associadas.
Para memorizar
- –Gás na loja pancreática à tomografia = necrose infectada
- –Antibioticoprofilaxia na pancreatite aguda = PROIBIDA (não previne infecção)
- –Abordagem da necrose infectada = step-up approach (antibiótico → drenagem percutânea/endoscópica → necrosectomia tardia se necessário)
- –Cirurgia aberta precoce (< 4 semanas) = aumenta morbimortalidade catastrófica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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