Paciente do sexo masculino, 23 anos, é vítima de agressão física após assalto em região periférica da cidade, é trazido ao pronto atendimento em estado grave. Durante a avaliação inicial, o paciente se encontra com nível de consciência bastante rebaixado, apresentando lesões contusas em face e crânio, com coluna cervical sem degraus ou crepitação à palpação. O paciente apresenta FR: 30 irpm e seu tórax também apresenta lesões contusas em ambos os hemitórax, além de orificio de ferimento por arma de fogo à direita (entrada em parede anterior e saída em parede posterior). Palpa-se enfisema subcutâneo nessa região e o murmúrio vesicular é bastante diminuído nesse hemitórax. O paciente se encontra hipocorado ++/4, com FC: 92 bpm P.A.: 90 x 60 mmHg. Não se observa sangramentos externos. FAST negativo. Neste momento, o paciente apresenta abertura ocular ao estímulo de pressão, não responde ao comando verbal e apresenta resposta motora com localização de estímulo, além de ausência de reflexo pupilar a estímulo luminoso à direita. Membros superiores sem deformidades. Bacia estável. Coxa esquerda aumentada de volume com encurtamento e rotação externa do membro. Sobre as condutas iniciais a serem tomadas neste paciente, assinale a alternativa INCORRETA:
A afirmação é verdadeira: paciente com Escala de Coma de Glasgow = 8 tem indicação mandatória de via aérea definitiva, e a videolaringoscopia é o padrão para melhorar a visualização das cordas vocais em vias aéreas difíceis por trauma facial.
É o gabarito (alternativa incorreta). O texto erra a lateralidade (a fratura descrita foi no fêmur esquerdo, não no direito) e classifica erroneamente o choque em grau III em um paciente com FC de 92 bpm (o choque grau III exige FC `>` 120 bpm).
A afirmação é verdadeira: o E-FAST avalia os ápices e bases pulmonares à beira-leito com sensibilidade superior à do RX de tórax em decúbito dorsal, sendo o método preferencial na sala de emergência.
A afirmação é verdadeira: o achado de Glasgow 8 com anisocoria exige TC de crânio urgente para avaliar lesões expansivas e herniação, porém a prioridade máxima segue o ABCDE, transferindo o paciente à tomografia apenas após a estabilização clínica.
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Comentário
Cirurgia › Abordagem Inicial (xABCDE) › Avaliação Primária e Secundária
O que decide a resposta
A questão pede a afirmação INCORRETA. O que decide a resposta é a lateralidade da lesão descrita no exame físico: "Coxa esquerda aumentada de volume com encurtamento e rotação externa do membro", o que contraria diretamente a afirmação da alternativa de "fratura de fêmur direito", além de o paciente apresentar FC: 92 bpm, incompatível com a definição clássica de choque grau III (que exige taquicardia `>` 120 bpm).
Raciocínio clínico
Vamos dissecar este politraumatizado grave seguindo o mnemônico do trauma:
No A (Via aérea e coluna cervical): o paciente apresenta abertura ocular à pressão (2), nenhuma resposta verbal (1) e localização ao estímulo motor (5), totalizando Glasgow 8 (2 + 1 + 5 = 8). Rebaixamento com `ECG ≤ 8` impõe a obtenção imediata de via aérea definitiva (intubação orotraqueal). Por haver trauma de face associado, a videolaringoscopia é excelente recurso para contornar a via aérea difícil anatômica.
No B (Respiração e ventilação): o ferimento por arma de fogo transfixante em hemitórax direito com enfisema subcutâneo e murmúrio vesicular diminuído aponta para pneumotórax ou hemopneumotórax. Na sala de emergência, o E-FAST (Extended FAST) tem maior acurácia e rapidez que o raio-X em decúbito para identificar pneumotórax e líquido livre pleural.
No C (Circulação e controle da hemorragia): o FAST abdominal foi negativo, afastando hemoperitônio volumoso, mas há deformidade evidente na coxa esquerda, típica de fratura fechada de fêmur (sítio clássico de choque hemorrágico oculto, capaz de reter 1.000 a 1.500 mL de sangue).
No D (Disfunção neurológica): Glasgow 8 somado à ausência de fotorreatividade pupilar à direita (anisocoria) aponta para TCE grave com risco de herniação uncal. A tomografia de crânio é mandatória, mas nunca antes da estabilização do A, B e C.
Por que acontece
A fratura diafisária de fêmur gera rotação externa e encurtamento pelo tônus muscular tracionando os cotos ósseos fraturados, com sangramento retroperitoneal/compartimental que cursa com choque hemorrágico. No TCE, a midríase unilateral decorre da compressão do III par craniano (nervo oculomotor) na incisura tentorial por efeito de massa ipsilateral.
Conduta
Conforme o ATLS 11ª edição (2025):
- –Ressuscitar antes de intubar (evitar colapso hemodinâmico na indução); proceder com IOT protegendo a coluna cervical em linha.
- –Descompressão e drenagem torácica em selo d'água à direita caso confirmada lesão pleural expansiva.
- –Alinhamento e tração/imobilização da fratura de fêmur esquerdo com tala de tração para estancar o sangramento local e reduzir a dor.
- –Ressuscitação hemostática com restrição de cristaloides (máximo 1.000 mL de Ringer Lactato aquecido), protocolo de transfusão maciça conforme resposta, e ácido tranexâmico (TXA) nas primeiras 3 horas do trauma.
- –TC de crânio e corpo inteiro após estabilização hemodinâmica e ventilatória.
O que NÃO fazer: jamais transportar o paciente com instabilidade respiratória ou choque não compensado para a sala de tomografia ("o túnel da morte").
Como isso cai nas provas
Avaliação inicial do politrauma costuma ser cobrada de duas formas:
- –Lateralidade e pegadinhas de leitura atenta: a questão descreve um membro na história (coxa esquerda) e troca na alternativa (fêmur direito).
- –Classificação do Choque no Trauma: choque grau II (FC 100-120, PA normal) versus Choque grau III (FC 120-140, hipotensão) versus Choque grau IV (FC `>` 140, hipotensão grave e letargia). O discriminador é a FC: `>` 120 bpm para grau III.
Para memorizar
- –Glasgow `≤ 8` = indicação absoluta de via aérea definitiva (IOT)
- –Exame E-FAST é superior à radiografia simples de leito no diagnóstico rápido de pneumotórax
- –Fratura de fêmur gera encurtamento, rotação externa e perda de 1 a 1,5 L de sangue
- –TC de crânio no TCE grave só é realizada após estabilização hemodinâmica do A-B-C
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 20/09/2026.
Acertou.A resposta é a B.
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