O que decide a resposta

A busca é pela alternativa incorreta. A afirmação de que a "avaliação tomográfica de massas na cabeça do pâncreas tem acurácia superior a ultrassonografia endoscópica, sobretudo em nodulações de pequeno volume" inverte a evidência clínica: a ecoendoscopia (EUS) é o método de maior sensibilidade e acurácia diagnóstica para lesões pancreáticas menores que 2 cm, superando a tomografia computadorizada nesses pequenos volumes.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de neoplasia periampular: homem idoso, tabagista e diabético, com perda ponderal, icterícia colestática progressiva indolor e vesícula biliar palpável e indolor (sinal de Curvoisier-Terrier).

A ultrassonografia transabdominal confirmou dilatação de colédoco e massa sólida cefálica, funcionando como excelente exame de triagem. Para a definição de conduta, a etapa seguinte obrigatória é a TC helicoidal multifásica com protocolo para pâncreas (cortes finos), associada à dosagem do marcador CA 19-9, para avaliar o estadiamento locorregional, a presença de metástases e a relação da lesão com as estruturas vasculares nobres (artéria mesentérica superior, tronco celíaco, veia mesentérica superior e veia porta).

A ecoendoscopia entra como método de altíssima resolução anatômica para nódulos pequenos (< 2 cm), além de permitir a punção aspirativa por agulha fina (PAAF/FNA) quando a confirmação histopatológica for necessária (por exemplo, antes de terapia neoadjuvante ou em doença irressecável).

Por que acontece

A obstrução neoplásica do colédoco distal é lenta e progressiva. Como a vesícula biliar do paciente não apresentava inflamação crônica litiásica prévia, sua parede muscular é complacente e se distende sob a alta pressão retrógrada da bile, tornando-se palpável no hipocôndrio direito sem deflagrar sinais de peritonite ou dor inflamatória.

Conduta

O estadiamento do adenocarcinoma ductal de pâncreas baseia-se nas diretrizes do NCCN (2024) e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD):

Em tumores claramente ressecáveis (sem contato arterial e sem acometimento ou oclusão venosa), indica-se a duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) upfront, sem necessidade de biópsia prévia se a imagem e a clínica forem típicas.

Em tumores borderline (contato venoso reconstruível ou contato arterial ≤ 180° sem invasão do tronco celíaco ou artéria mesentérica superior), a conduta inicial padrão é a quimioterapia neoadjuvante (como o esquema FOLFIRINOX) associada ou não à radioterapia, visando à regressão para posterior ressecção com margens livres (R0).

Em casos irressecáveis ou metastáticos, o foco é a paliação: quimioterapia sistêmica, descompressão biliar (por prótese endoscópica via CPRE ou derivação biliodigestiva cirúrgica) e neurólise do plexo celíaco para controle da dor. Não realizar biópsia percutânea transperitoneal se o tumor for ressecável, pelo risco de implante tumoral no trajeto da agulha.

Como isso cai nas provas

Tumores periampulares costumam ser cobrados em formato de caso clínico clássico (icterícia indolor + vesícula palpável) ou em questões de estadiamento e critérios de ressecabilidade vascular. Confunde-se com:

• –Coledocolitíase: cursa com icterícia flutuante e dor em cólica (tríade de Charcot quando infectada); a vesícula biliar é habitualmente fibrótica, escleroatrófica e impalpável (lei de Courvoisier).
• –Tumor de Klatskin (colangiocarcinoma hilar): causa icterícia obstrutiva indolor, mas a obstrução localiza-se na confluência dos ductos hepáticos (acima da inserção do ducto cístico), deixando a vesícula biliar murcha/colabada e impalpável.
• –Neoplasias císticas e tumores neuroendócrinos: na TC/ressonância, os tumores neuroendócrinos são tipicamente hipervasculares na fase arterial, e as neoplasias císticas (como IPMN e cistoadenoma mucinoso) apresentam atenuação líquida e septações, ao contrário do adenocarcinoma ductal, que é classicamente hipovascular e sólido.