O que decide a resposta

"Episódios de dor perianal que melhora com a drenagem espontânea de secreção purulenta sempre pelo mesmo local, há cerca de um ano (...) iniciou alguns meses após internação hospitalar para drenagem cirúrgica de abscesso perianal." A tríade clássica de abscesso perianal prévio, orifício externo drenando secreção e trajeto fibroso palpável fecha o diagnóstico de fístula perianal. Em casos atípicos, recorrentes ou múltiplos, condições granulomatosas como doença de Crohn e tuberculose intestinal compõem o diagnóstico diferencial obrigatório.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a evolução clássica da doença criptoglandular: a fase aguda (abscesso perianal) evoluiu para a fase crônica (fístula perianal).

• –Por que a regra de Goodsall-Salmon torna a alternativa A errada? O orifício externo está às 11 horas (quadrante anterior) e a 2 cm da borda anal (≤ 3 cm). Pela regra, orifícios anteriores com distância ≤ 3 cm possuem trajeto radial e retilíneo, desembocando na cripta correspondente anterior, e não curvo até as 6 horas.
• –A relação de causa e efeito entre abscesso e fístula é a base fisiopatológica da doença (invalida C).
• –A quase totalidade das fístulas atravessa algum componente do esfíncter anal (interesfincterianas ou transesfincterianas), havendo risco real de incontinência fecal no tratamento cirúrgico (invalida D).
• –Portanto, investigar etiologias secundárias como doença de Crohn e tuberculose quando indicado é fundamental (confirma B).

Por que acontece

A fístula perianal é a fase crônica da infecção das criptas de Morgagni (teoria criptoglandular). A infecção glandular obstrui o ducto, forma um abscesso interesfincteriano e, após a drenagem (espontânea ou cirúrgica), o trajeto epitelizado residual mantém a comunicação entre a linha pectínea e a pele perianal.

Conduta

O tratamento definitivo é cirúrgico:

• –Fístulas simples (interesfincterianas baixas ou transesfincterianas baixas que envolvem < 30% do esfíncter externo): fistulotomia com curetagem e cicatrização por segunda intenção (taxa de cura > 90%).
• –Fístulas complexas (transesfincterianas altas, supraesfincterianas, anteriores em mulheres ou recidivadas): técnicas com preservação esfincteriana, como passagem de sedonho (seton), retalho de avanço mucoso ou procedimento LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract).
• –O que NÃO fazer: fistulotomia simples em fístula com grande acometimento do esfíncter externo, pelo alto risco de incontinência fecal permanente.

Como isso cai nas provas

• –Regra de Goodsall-Salmon: orifícios posteriores têm trajeto curvo que converge para a linha média posterior (6h); orifícios anteriores ≤ 3 cm têm trajeto reto/radial até a cripta anterior correspondente. O discriminador de exceção é o orifício anterior > 3 cm, que se comporta como posterior e curva para as 6 horas.
• –Abscesso perianal vs. Fístula: abscesso é dor contínua e latejante com abaulamento flogístico agudo (conduta: drenagem imediata); fístula é drenagem intermitente e orifício cutâneo crônico (conduta: programação cirúrgica eletiva).
• –Doença de Crohn perianal: suspeitar em fístulas múltiplas, complexas, indolores, associadas a diarreia crônica ou perda ponderal (discriminador: presença de úlceras na retossigmoidoscopia e biópsia com granulomas não caseosos).