Paciente do sexo masculino, 35 anos, estivador, fumante inveterado, vem ao ambulatório de Cirurgia Geral queixando quadro de dor e abaulamento em região inguinal direita aos esforços físicos, com evolução progressiva, há cerca de 4 anos (SIC). Ao exame físico, o paciente se encontra hígido, em BEG, LOTE, eupneico, afebril, hemodinamicamente estável. Ao exame da região inguinal direita, observa-se abaulamento à manobra de Valsalva, redutível e discretamente desconfortável à palpação. O paciente trouxe consigo na consulta, uma ultrassonografia com diagnóstico de hérnia inguinal à direita. A abordagem cirúrgica convencional da região inguinal foi indicada e o achado intra-operatório foi de projeção peritoneal sacular que se protruía através de laceração de fascia transversalis e seu conteúdo era composto por epíplon. A exploração cirúrgica do funículo espermático não demonstrou alterações anatômicas. Sobre os dados oferecidos sobre este caso, assinale a alternativa INCORRETA:
A afirmação é falsa (o que responde ao comando de assinalar a incorreta), pois a presença de hérnia direta não contraindica tela sintética; a técnica de Lichtenstein (com tela) é a conduta padrão de escolha.
A afirmação é verdadeira: a hérnia direta é adquirida e decorre da associação entre fatores que enfraquecem o colágeno da parede (tabagismo) e aumento crônico da pressão intra-abdominal (esforço do trabalho).
A afirmação é verdadeira: pela classificação de Nyhus, o tipo IIIA corresponde exatamente às hérnias diretas (defeito na parede posterior).
A afirmação é verdadeira: o diagnóstico de hérnia inguinal é essencialmente clínico e a ultrassonografia não é mandatória quando o exame físico já evidenciou a protrusão redutível aos esforços.
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Comentário
Cirurgia › Hérnias › Hérnia Inguinal e Femoral
O que decide a resposta
O trecho intraoperatório que descreve "projeção peritoneal sacular que se protruía através de laceração de fascia transversalis" com "funículo espermático sem alterações anatômicas" define com precisão uma hérnia inguinal direta (defeito na parede posterior / triângulo de Hesselbach).
Como a questão pede a afirmativa INCORRETA, a alternativa A é a nossa resposta: o defeito na fáscia transversal não contraindica tela; pelo contrário, a hernioplastia livre de tensão com tela de polipropileno (técnica de Lichtenstein) é a conduta padrão-ouro para esse defeito.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro típico de hérnia inguinal: homem com abaulamento redutível à manobra de Valsalva na topografia do canal inguinal.
No intraoperatório, a protrusão através da fáscia transversal (parede posterior) sem acometimento do anel inguinal profundo nem trajeto dentro do funículo espermático confirma o diagnóstico de hérnia inguinal direta.
Na classificação de Nyhus:
- –Tipo I: hérnia indireta com anel inguinal interno normal (típica de crianças).
- –Tipo II: hérnia indireta com anel inguinal interno dilatado, mas parede posterior intacta.
- –Tipo IIIA: hérnia direta (defeito na fáscia transversal).
- –Tipo IIIB: hérnia indireta com destruição da parede posterior (mista/pantalona ou por deslizamento).
- –Tipo IIIC: hérnia femoral.
- –Tipo IV: hérnias recidivadas.
A indicação cirúrgica nesses casos é fundamentada no exame físico. A ultrassonografia é desnecessária quando a clínica é evidente, servindo apenas para casos duvidosos ou dor inguinal sem tumoração palpável.
Por que acontece
A hérnia direta é um defeito adquirido decorrente da degradação das fibras de colágeno (alteração da razão colágeno I / colágeno III), acelerada pelo tabagismo, associada a sobrecarga mecânica repetida na parede posterior do canal inguinal (esforço físico pesado crônico).
Conduta
A diretriz internacional para manejo de hérnias da parede inguinal (HerniaSurge Group / Colégio Brasileiro de Cirurgiões) estabelece o reparo cirúrgico livre de tensão com tela inorgânica (técnica de Lichtenstein na via aberta ou técnicas videolaparoscópicas TAPP/TEP) como padrão-ouro para hérnias inguinais em adultos.
Técnicas teciduais puras sem tela (como Shouldice ou Bassini) são reservadas exclusivamente para situações de contraindicação formal ao uso de prótese, como infecção grosseira do campo operatório ou recusa expressa do paciente.
Como isso cai nas provas
O tema de hérnias da região inguinal é explorado sob três frentes principais: anatomia/classificação, indicações de exames complementares e técnica cirúrgica. As principais confusões ocorrem entre:
- –Hérnia Direta vs. Hérnia Indireta: a direta ocorre no triângulo de Hesselbach, medialmente aos vasos epigástricos inferiores, por fraqueza da fáscia transversal; a indireta passa pelo anel inguinal interno, lateralmente aos vasos epigástricos, no interior do funículo espermático (por persistência do conduto peritoniovaginal).
- –Hérnia Encarcerada vs. Estrangulada: o encarceramento é a irredutibilidade sem comprometimento vascular; a estrangulação cursa com isquemia, caracterizada por dor intensa contínua, hiperemia cutânea local e sinais de toxemia sistêmica (emergência cirúrgica imediata).
- –Hérnia Femoral vs. Inguinal: a femoral localiza-se abaixo do ligamento inguinal (no canal femoral), medial à veia femoral, com risco significativamente maior de estrangulamento.
Para memorizar
- –Hérnia inguinal direta = triângulo de Hesselbach = fraqueza da fáscia transversal = Nyhus IIIA
- –Hérnia direta é medial aos vasos epigástricos inferiores; hérnia indireta é lateral
- –Exame físico claro dispensa ultrassonografia ou tomografia
- –Padrão-ouro de tratamento no adulto: reparo com tela (técnica de Lichtenstein ou laparoscopia)
- –Técnicas com tensão (Shouldice/Bassini): apenas se tela for formalmente contraindicada (ex.: contaminação maciça)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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