O que decide a resposta

A paciente apresenta colecistite aguda calculosa mantida após 3 dias de internação, sendo descrita como "anictérica" e com "cálculo de 1,5cm impactado em infundíbulo", sem dilatação ou acometimento de via biliar principal. A ausência de icterícia e a obstrução restrita ao infundíbulo vesicular explicam por que marcadores inflamatórios (PCR) e transaminases (por inflamação hepática adjacente no leito vesicular) podem se elevar, enquanto as enzimas canaliculares (FA, GGT) e as bilirrubinas permanecem sem alterações relevantes.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem o quadro clássico de colecistite aguda litiásica: dor persistente em hipocôndrio direito após ingesta gordurosa, ultrassonografia com espessamento parietal e cálculo impactado, associada a sinal de Murphy positivo e plastrão inflamatório.

• –O que afasta coledocolitíase ou colangite aguda? A paciente está anictérica, afebril, sem dilatação de colédoco ao ultrassom e hemodinamicamente estável.
• –Por que a conduta não é manter tratamento clínico? O tratamento definitivo da colecistite aguda é cirúrgico; a persistência dos sintomas após 72 horas em paciente diabética aumenta o risco de complicações (isquemia parietal, perfuração, gangrena).
• –A via de escolha permanece sendo a colecistectomia videolaparoscópica, não havendo contraindicação por idade (60 anos) ou obesidade — pelo contrário, a laparoscopia traz menor morbidade de sítio cirúrgico nesses perfis.

Por que acontece

A impactação do cálculo no infundíbulo obstrui o ducto cístico, gerando hiperpressão intraluminal, isquemia de parede e liberação de mediadores inflamatórios locais (elevação de PCR). A proximidade do leito vesicular com o parênquima hepático adjacente causa microagressão local, podendo elevar discretamente as transaminases, enquanto o colédoco pérvio mantém o fluxo biliar desimpedido para o duodeno, preservando as bilirrubinas, FA e GGT dentro da normalidade.

Conduta

Segundo o Tokyo Guidelines 2018 (TG18) e o Colégio Brasileiro de Cirurgiões:

• –Colecistectomia videolaparoscópica precoce é a conduta de escolha.
• –Iniciar antibioticoterapia venosa (ex.: ceftriaxona 1 g a 2 g/dia associada a metronidazol 500 mg 8/8h) e suporte volêmico.
• –O que NÃO fazer: postergar a cirurgia indefinidamente para "esfriar o processo" em paciente que mantém dor, sinais inflamatórios e é diabética, sob alto risco de perfuração e sepse de foco biliar.

Como isso cai nas provas

• –Colecistite Aguda vs. Cólica Biliar Simples: na cólica biliar, a dor dura menos de 6 horas, não há espessamento de parede da vesícula nem sinal de Murphy ou elevação de PCR.
• –Colecistite Aguda vs. Colangite Aguda: a colangite exige acometimento da via biliar principal com colestase expressiva (icterícia marcante, FA e GGT muito elevadas) e a tríade de Charcot / pêntade de Reynolds (febre com calafrios, icterícia e dor).
• –Indicação e Via Cirúrgica: a videolaparoscopia é o padrão mesmo na vigência de obesidade, inflamação aguda ou plastrão local, sendo a conversão reservada para situações de insegurança anatômica intraoperatória.