O que decide a resposta

A questão é direta: define a apresentação clássica da artrite reumatoide (AR). O padrão articular típico e definidor da doença é poliarticular (envolve ≥ 5 articulações), simétrico (acometimento bilateral em espelho) e aditivo (as articulações inflamadas permanecem sintomáticas enquanto novas articulações são progressivamente recrutadas).

Raciocínio clínico

O diagnóstico diferencial reumatológico começa pela caracterização do padrão articular:

• –Poliarticular, simétrico e aditivo: é a marca registrada da artrite reumatoide, com predileção por punhos, metacarpofalângicas (MCF) e interfalângicas proximais (IFP), poupando tipicamente as interfalângicas distais (IFD).
• –Oligoarticular e assimétrico: padrão das espondiloartrites (artrite reativa, artrite psoriásica periférica, enteropática), acometendo grandes articulações de membros inferiores.
• –Poliarticular migratório: padrão clássico da febre reumática e da fase bacteriêmica da infecção gonocócica disseminada, em que a inflamação salta de uma articulação para outra conforme a anterior melhora.
• –Monoarticular recorrente: padrão típico das artrites por microcristais (gota e pseudogota), caracterizadas por crises autolimitadas com intervalos completamente assintomáticos.

Por que acontece

A AR é uma doença inflamatória autoimune sistêmica com tropismo pela membrana sinovial. A proliferação vascular e o infiltrado linfoplasmocitário formam o pannus sinovial de forma difusa e bilateral, gerando inflamação persistente que não se resolve espontaneamente, o que justifica a cronicidade e a evolução cumulativa (aditiva) e simétrica das lesões.

Conduta

Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR 2020) e do ACR 2021, o tratamento deve ser iniciado tão logo firmado o diagnóstico. A primeira linha consiste em medicamento modificador do curso da doença sintético convencional (MMCDsc), com metotrexato (15 a 25 mg/semana VO ou SC) associado à suplementação de ácido fólico (5 mg/semana). Não se deve prescrever corticoterapia em monoterapia contínua; prednisona oral (≤ 10 mg/dia) é reservada como ponte temporária (bridge therapy) até o início de ação do metotrexato.

Como isso cai nas provas

A AR é amplamente cobrada pela caracterização do seu padrão sinovial e diferenciação com as seguintes condições:

• –Espondiloartrites: o discriminador é o acometimento oligoarticular assimétrico de membros inferiores associado a entesite, dactilite ("dedo em salsicha") ou sacroiliite, com fator reumatoide e anti-CCP negativos.
• –Febre Reumática: o discriminador é o padrão migratório e a resposta exuberante a anti-inflamatórios/salicilatos em crianças ou adultos jovens, sem sequela erosiva nas articulações.
• –Gota: o discriminador é o quadro de monoartrite aguda paroxística (tipicamente na 1ª articulação metatarsofalângica – podagra) com períodos intercríticos livres de sintomas.