O que decide a resposta

A questão pede a exceção entre as causas de elevação da prolactina. O hipotireoidismo primário é causa clássica de hiperprolactinemia (pelo estímulo do TRH aumentado), enquanto o hipertireoidismo cursa com TRH suprimido e não eleva a prolactina.

Raciocínio clínico

A prolactina é o único hormônio hipofisário sob controle predominantemente inibitório (feito pela dopamina hipotalâmica). Qualquer condição que reduza a ação dopaminérgica, aumente fatores liberadores ou reduza a depuração hormonal pode causar hiperprolactinemia:

• –Hipotireoidismo primário (e não hipertireoidismo): o aumento compensatório de TRH estimula diretamente os lactotrofos hipofisários.
• –Drogas antidopaminérgicas (ex.: metoclopramida, domperidona, antipsicóticos): bloqueiam os receptores D2 na hipófise, liberando a secreção de prolactina.
• –Lesões de parede torácica (ex.: Herpes zoster, queimaduras, cirurgias): ativam o arco reflexo neural que simula a sucção mamilar, inibindo a dopamina.
• –Insuficiência renal e cirrose hepática: diminuem a depuração e o metabolismo da prolactina, além de alterações estrogênicas associadas.

Por que acontece

No hipotireoidismo primário, a queda do T3/T4 eleva o TRH, que atua como secretagogo fraco de prolactina nos receptores dos lactotrofos. Já no hipertireoidismo, o excesso de hormônios tireoidianos gera feedback negativo e suprime o TRH, não havendo estímulo para liberação de prolactina.

Conduta

Diante de hiperprolactinemia confirmada (idealmente dosada em repouso e sem estresse venoso recente):

• –Descartar causas secundárias: dosar TSH/T4 livre, creatinina, beta-hCG e revisar medicações em uso.
• –Se o TSH vier elevado (hipotireoidismo primário), a conduta é tratar com levotiroxina e reavaliar a prolactina em 6 a 12 semanas.
• –Não solicitar ressonância magnética de sela túrcica antes de excluir causas farmacológicas e hipotireoidismo primário.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente em questões de diagnóstico diferencial de galactorreia/amenorreia e investigação laboratorial:

• –Hipotireoidismo primário vs. Prolactinoma: no prolactinoma a prolactina costuma ultrapassar 100-200 ng/mL com imagem selar alterada; no hipotireoidismo a prolactina é levemente elevada (geralmente < 100 ng/mL) e o TSH está elevado.
• –Hiperprolactinemia farmacológica vs. Prolactinoma: medicações (como neurolépticos e pró-cinéticos) elevam prolactina tipicamente para 25-100 ng/mL; se houver dúvida, suspende-se a droga por 48-72 h (quando seguro) para redosagem.