O que decide a resposta

"A presença de hematúria no exame de rotina é um importante achado ao EAS." Diante de hematúria isolada ou de rotina, a primeira etapa investigativa exige definir a origem do sangramento (glomerular vs. não glomerular) por meio do dismorfismo eritrocitário e avaliar alterações estruturais anatômicas com a ultrassonografia de rins e vias urinárias.

Raciocínio clínico

A abordagem da hematúria microscópica assintomática segue dois eixos fundamentais:

• –Dismorfismo eritrocitário: presença de hemácias dismórficas (especialmente acantócitos ou codócitos ≥ 5% ou dismorfismo total > 40-50%) aponta para etiologia glomerular (como nefropatia por IgA, glomerulonefrite pós-estreptocócica, nefrite lúpica), direcionando a investigação para nefrobiópsia ou acompanhamento com nefrologista.
• –Exame de imagem (USG de rins e vias urinárias): avalia causas urológicas/não glomerulares, como nefrolitíase, cistos renais, hidronefrose, neoplasias renais ou vesicais.

Exames como dosagem de potássio ou clearance de ureia não têm papel diagnóstico inicial na elucidação etiológica da hematúria isolada.

Por que acontece

A passagem das hemácias pela membrana basal glomerular danificada e o estresse osmótico/mecânico ao longo dos túbulos renais causam deformidades na sua membrana (dismorfismo). Sangramentos de via urinária baixa (pelve, ureter, bexiga) não sofrem essa deformação e mantêm hemácias isomórficas íntegras.

Conduta

Diante de hematúria confirmada em EAS:

• –Solicitar pesquisa de dismorfismo eritrocitário em urina recente (contraste de fase) e quantificação de proteinúria (relação proteína/creatinina urinária).
• –Se não glomerular e/ou paciente com fatores de risco para urotelioma (idade > 35-40 anos, tabagismo, exposição ocupacional): realizar exame de imagem do trato urinário (USG ou Uro-TC) e considerar cistoscopia conforme o risco (diretrizes AUA/SBU).
• –Não solicitar clearance de ureia para investigar hematúria isolada, pois este mede taxa de filtração com grande taxa de reabsorção tubular, sendo obsoleto para essa finalidade.

Como isso cai nas provas

Hematúria em prova aparece tipicamente em duas situações:

• –Diferencial entre sangramento glomerular vs. urológico: o discriminador é a presença de cilindros hemáticos e acantócitos (origem glomerular) contra a presença de hemácias isomórficas isoladas (origem urológica/vias excretoras).
• –Investigação de Injúria Renal Aguda vs. Doença Renal Crônica associada a sedimento ativo: o discriminador da cronicidade é o tamanho renal reduzido e perda da diferenciação cortiçomedular ao USG.