Um dos principais motivos de consultas de condições crônicas em APS diz respeito ao acompanhamento de pacientes com Diabetes Mellitus, sendo necessário avaliação constante do risco cardiovascular, da adesão ao tratamento, das metas glicêmicas e de lesões de órgãos- alvo. Sobre a sistematização desse seguimento podemos afirmar CORRETAMENTE que:
O rastreamento de nefropatia diabética com a relação albumina/creatinina em amostra isolada de urina (RACU) e a TFGe é indicado anualmente para todos os pacientes com DM, independentemente de terem hipertensão associada ou não.
A metformina não estimula a secreção direta de insulina pelas células beta e tem risco de hipoglicemia muito baixo. Os esquemas com insulina e sulfonilureias são os principais causadores de episódios hipoglicêmicos.
Deformidades articulares aumentam o risco de pontos de hiperpressão e úlceras, demandando calçados especiais, palmilhas e cuidados preventivos. A amputação é medida de exceção para isquemia crítica irreversível ou infecções graves sem possibilidade de salvamento do membro.
Como o DM2 costuma ter evolução assintomática e silenciosa por anos antes da detecção, as complicações microvasculares já podem estar presentes; por isso, o exame de fundo de olho dilatado deve ser realizado imediatamente ao diagnóstico.
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Complicações Crônicas
O que decide a resposta
"A investigação de retinopatia diabética deve se iniciar no momento do diagnóstico em pacientes com DM2." Esta afirmação é a regra básica do rastreamento de complicações microvasculares no diabetes tipo 2: como a hiperglicemia assintomática pode existir por anos antes do diagnóstico formal, o rastreamento ocular e renal começa imediatamente ao diagnóstico.
Raciocínio clínico
O seguimento ambulatorial do paciente com diabetes mellitus exige a busca ativa e programada de lesões em órgãos-alvo.
No diabetes mellitus tipo 2 (DM2), o início do rastreamento de complicações microvasculares (retinopatia e nefropatia) ocorre no momento do diagnóstico, repetindo-se anualmente caso normal. No DM1, por termos a data precisa de início da doença clínica, o rastreamento costuma iniciar 5 anos após o diagnóstico (ou a partir da puberdade).
Analisando as demais assertivas:
- –A avaliação de albuminúria (relação albumina/creatinina urinária — RACU) e a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) são obrigatórias anualmente para todos os diabéticos, independentemente da presença de hipertensão arterial.
- –A metformina é uma biguanida que não atua como secretagogo de insulina e, em monoterapia, apresenta risco de hipoglicemia praticamente desprezível. A insulina e as sulfonilureias são os fármacos com maior risco hipoglicêmico.
- –Deformidades articulares no exame dos pés (dedos em garra, proeminências ósseas, artropatia de Charcot) representam áreas de hiperpressão e risco de úlcera, exigindo manejo preventivo com calçados adaptados e palmilhas, e não indicação de amputação cirúrgica.
Por que acontece
O DM2 apresenta uma fase pré-clínica longa e insidiosa de resistência insulínica e hiperglicemia leve a moderada que pode durar de 4 a 7 anos antes da detecção. Durante esse período silencioso, o estresse oxidativo e a glicação avançada de proteínas já promovem dano endotelial na microcirculação retiniana e glomerular, justificando que até 20% dos pacientes já tenham algum grau de retinopatia ao diagnóstico.
Conduta
Segundo a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024) e os padrões da ADA 2024:
- –Retinopatia: exame de fundo de olho sob midríase ou retinografia colorida ao diagnóstico no DM2 (e após 5 anos no DM1); repetir anualmente se não houver retinopatia.
- –Nefropatia: dosagem anual de RACU em amostra isolada de urina associada à TFGe calculada pela creatinina sérica.
- –Pé diabético: estratificação de risco anual com monofilamento de Semmes-Weinstein (10 g) + palpação de pulsos distais + inspeção de deformidades e calosidades.
- –O que não fazer: nunca restringir a avaliação de microalbuminúria apenas aos diabéticos hipertensos e jamais postergar o exame de fundo de olho no paciente recém-diagnosticado com DM2.
Como isso cai nas provas
Este assunto costuma ser cobrado comparando os cronogramas de rastreamento entre DM1 e DM2 ou testando as pegadinhas conceituais sobre o exame dos pés e função renal. Principais confusões:
- –DM1 versus DM2 no início do rastreamento de retinopatia: no DM2 o rastreamento é ao diagnóstico; no DM1 é após 5 anos do diagnóstico.
- –Rastreamento renal vs. presença de HAS: a triagem renal anual é para todos os pacientes com diabetes, com ou sem hipertensão arterial associada.
Para memorizar
- –DM2: rastreamento de retinopatia e nefropatia começa ao diagnóstico.
- –DM1: rastreamento microvascular inicia 5 anos após o diagnóstico (ou na puberdade).
- –Relação albumina/creatinina urinária (RACU) e TFGe: anuais para todos os diabéticos.
- –Metformina isolada: risco de hipoglicemia é muito baixo (diferente da insulina e sulfonilureias).
- –Deformidade nos pés: indicação de prevenção e calçados adequados, nunca de amputação direta.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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