O que decide a resposta

"Máculas rosadas não sensíveis em tórax, abdome e dorso" associadas a "bradicardia é notada a palpação do pulso radial apesar da febre" na 2ª semana de doença. O achado de roséolas tíficas somado à dissociação pulso-temperatura (sinal de Faget) e histórico de ingestão de alimentos sem saneamento básico é a apresentação clássica que fecha a suspeita de febre tifoide.

Raciocínio clínico

Temos um viajante com quadro febril subagudo/progressivo evoluindo para a segunda semana com toxemia, hepatoesplenomegalia e manifestações gastrointestinais.

• –Malária é diferencial obrigatório em viajante para a África com febre e hepatoesplenomegalia, mas cursa com febre paroxística com calafrios intensos, taquicardia proporcional à febre e não apresenta roséolas cutâneas típicas nem bradicardia relativa.
• –Dengue tem curso agudo e autolimitado (raramente ultrapassa 7 dias), com cefaleia retro-orbitária, mialgia intensa e exantema predominantemente pruriginoso/confluente com ilhas de pele sã, sem sinal de Faget.
• –Meningite bacteriana aguda apresenta-se de forma hiperaguda com sinais meníngeos (rigidez de nuca, Kerning e Brudzinski), sem roséolas em tronco ou dissociação pulso-temperatura.

Por que acontece

A Salmonella enterica sorovar Typhi invade as placas de Peyer no íleo terminal, disseminando-se pelo sistema reticuloendotelial e gerando bacteremia persistente. As roséolas tíficas decorrem de êmbolos bacterianos com vasodilatação na derme papilar, enquanto o sinal de Faget (bradicardia relativa) resulta da estimulação vagal e ação de citocinas inflamatórias sobre o nó sinoatrial.

Conduta

O diagnóstico confirmatório definitivo baseia-se em culturas: a mielocultura é o padrão-ouro (maior sensibilidade, > 90%), mas a hemocultura é o método de primeira linha na prática (positiva em 60–80% na primeira e segunda semanas).

O tratamento empírico de escolha para febre tifoide adquirida em áreas com alta taxa de resistência a fluoroquinolonas (como África e Ásia) é ceftriaxona 2 g IV 1×/dia por 10 a 14 dias ou azitromicina 1 g VO no D1 seguido de 500 mg VO 1×/dia por 5 a 7 dias. Não usar ciprofloxacino empiricamente sem antibiograma devido às altas taxas globais de resistência.

Como isso cai nas provas

A febre tifoide costuma ser cobrada por suas síndromes clássicas e epônimos:

• –Sinal de Faget: febre alta sem a taquicardia esperada (dissociação pulso-temperatura). O discriminador com outras causas de Faget (febre amarela, legionelose, tularemia) é a presença de diarreia em "sopa de ervilha", roséolas e curso subagudo com leucopenia.
• –Malária: gera anemia e hepatoesplenomegalia semelhantes, mas o discriminador é o padrão de paroxismos febris com calafrios/sudorese e a ausência de roséolas tíficas, confirmado pelo teste da gota espessa.