O que decide a resposta

"Ambos receberam 3 doses de penicilina benzatina... com intervalo de 7 dias" com queda do VDRL materno de 1:128 para 1:16 (queda de 3 diluições, superando a meta de queda em ≥ 2 diluições) associado a "exame físico normal" e "VDRL do RN e vem 1:16" (título igual ao materno). Mãe tratada adequadamente + RN assintomático + VDRL do concepto ≤ materno definem criança exposta à sífilis, sem critérios para sífilis congênita.

Raciocínio clínico

A abordagem neonatal da sífilis depende de duas etapas consecutivas:

1. Avaliação do tratamento materno: a mãe recebeu penicilina benzatina na dose correta (3 doses de 2.400.000 UI por estágio latente/indeterminado), com intervalos regulares de 7 dias, no 1º trimestre (> 30 dias antes do parto) e apresentou resposta imunológica com queda de 1:128 para 1:16 (redução de 3 diluições; o mínimo exigido são 2 diluições ou 4 vezes). Portanto, a mãe foi adequadamente tratada.

2. Avaliação do recém-nascido: nosso paciente é assintomático e tem VDRL de 1:16 no sangue periférico. Para ser classificado como sífilis congênita com mãe adequadamente tratada, o RN precisaria de exame físico alterado ou VDRL periférico com título ≥ 2 diluições (4 vezes) superior ao materno (ex.: mãe 1:16 e RN ≥ 1:64). Como o título é idêntico (1:16), trata-se de criança exposta à sífilis.

Por que acontece

Anticorpos IgG maternos (incluindo as anticardiolipinas detectadas pelo VDRL) atravessam ativamente a barreira placentária. O VDRL reagente no sangue periférico do neonato no mesmo título que o da mãe reflete apenas a passagem passiva desses anticorpos pela circulação fetal, e não a presença do Treponema pallidum nos tecidos do RN.

Conduta

Segundo o PCDT de Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais (Ministério da Saúde), a conduta para o RN exposto à sífilis (mãe adequadamente tratada, RN assintomático e VDRL ≤ materno) é: não realizar exames invasivos (sem punção lombar ou radiografia de ossos longos), não indicar antibioticoterapia e dar alta com seguimento ambulatorial, realizando VDRL no 1º, 3º, 6º, 12º e 18º meses de vida até a negativação (duas dosagens negativas consecutivas).

Como isso cai nas provas

O tema cai primordialmente como definição de conduta frente aos cenários de transmissão vertical. Duas confusões recorrentes:

• –Sífilis Congênita confirmada: o discriminador é a presença de qualquer alteração no exame físico (hepatoesplenomegalia, rinite hemorrágica, lesões cutâneas palmo-plantares), líquor/raio-x alterados OU VDRL do RN ≥ 2 diluições maior que o materno — nestes casos, exige internação e Penicilina Cristalina/Procaína por 10 dias.
• –Sepse Neonatal Precoce: pode mimetizar sífilis congênita grave (icterícia precoce, plaquetopenia, instabilidade térmica), mas o discriminador é a ausência de histórico/testes treponêmicos reagentes maternos e a associação com fatores de risco bacterianos perinatais (febre materna intraparto, bolsa rota > 18h).