O que decide a resposta

"Com 35 semanas de idade gestacional realizou nova Carga viral que estava em 1000 cópias." O ponto de corte do Ministério da Saúde para estratificação de risco de transmissão vertical é a carga viral materna ≥ 50 cópias/mL no terceiro trimestre (após a 28ª semana): 1.000 cópias/mL classifica a gestação como de alto risco. Para recém-nascidos a termo (≥ 37 semanas) e peso ≥ 2.000 g filhos de mães de alto risco, a profilaxia padrão é a terapia tríplice com AZT + 3TC + Raltegravir, associada à contraindicação absoluta da amamentação.

Raciocínio clínico

A abordagem do recém-nascido exposto ao HIV depende de três variáveis: a estratificação de risco materno (baixo vs. alto risco), a idade gestacional e o peso de nascimento.

• –A mãe teve início tardio de TARV (após 20 semanas) e manteve carga viral detectável no 3º trimestre (1.000 cópias com 35 semanas). O critério de baixo risco exige carga viral indetectável (< 50 cópias/mL) a partir da 28ª semana até o parto. Portanto, trata-se de alto risco.
• –O recém-nascido nasceu a termo (39 semanas) e com peso adequado (3.500 g).
• –O esquema de profilaxia para recém-nascidos de alto risco com IG ≥ 37 semanas e peso ≥ 2.000 g é composto por 3 antirretrovirais: Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Raltegravir (RAL) por 28 dias.
• –Todo recém-nascido exposto deve colher a 1ª carga viral ao nascimento (ou até 14 dias de vida) e tem contraindicação formal ao aleitamento materno, recebendo fórmula láctea infantil.

Por que acontece

A carga viral materna no terceiro trimestre é o principal determinante da transmissão intraútero e intraparto; níveis detectáveis aumentam exponencialmente o inóculo viral no canal de parto e na circulação fetal. A associação de três classes/drogas antirretrovirais no neonato de alto risco visa bloquear precocemente a integração do genoma viral ao DNA da célula hospedeira (papel do inibidor de integrase, Raltegravir) e a transcriptase reversa (AZT e 3TC), abortando a infecção antes de sua consolidação.

Conduta

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites Virais (Ministério da Saúde 2022/2023):

• –Profilaxia neonatal: Iniciar nas primeiras 4 horas de vida (limite de 48h) o esquema com AZT + 3TC + Raltegravir oral por 28 dias.
• –Aleitamento: Contraindicação absoluta à amamentação cruzada ou materna. Inibir lactação materna (cabergolina 1 mg VO dose única) e prescrever fórmula infantil até os 6 meses.
• –Investigação laboratorial: Coletar Carga Viral (RNA ou DNA/NAT) ao nascer (primeiras semanas), às 4-6 semanas e aos 4 meses de vida.
• –O que NÃO fazer: Não utilizar monoterapia com AZT neste caso (insuficiente para alto risco) e não liberar aleitamento materno sob hipótese alguma no Brasil.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente como questão de tomada de conduta imediata na sala de parto / alojamento conjunto:

• –Baixo risco vs. Alto risco: o discriminador é a carga viral materna no 3º trimestre (< 50 cópias/mL sem falhas = baixo risco → AZT monoterapia por 28 dias; ≥ 50 cópias/mL ou desconhecida = alto risco → AZT + 3TC + Raltegravir se termo/≥ 2kg).
• –Esquema tríplice atual vs. antigo: a confusão comum é optar por AZT + Nevirapina (esquema antigo). O discriminador é a diretriz atual (MS 2022/2023), que padronizou o Raltegravir no lugar da Nevirapina para recém-nascidos ≥ 37 semanas e ≥ 2.000 g.