O que decide a resposta

"Edema e eritema palpebral à direita. Enxerga bem, movimenta sem problemas o globo ocular e não tem proptose." A preservação da motricidade ocular, da visão e a ausência de proptose definem que a infecção está restrita aos tecidos moles anteriores ao septo orbitário, confirmando celulite pré-septal decorrente de rinossinusite bacteriana tratada de forma inadequada.

Raciocínio clínico

Nosso paciente teve um quadro clássico de rinossinusite bacteriana que não foi erradicada devido à troca incorreta do antibiótico (suspendeu o amoxicilina-clavulanato e usou sulfametoxazol-trimetoprim, ineficaz para boa parte dos patógenos de vias aéreas). A complicação se manifesta com sinais inflamatórios periorbitares unilaterais.

Para diferenciar as condições:

• –Celulite pré-septal (periorbitária): inflamação restrita às pálpebras e pele anterior ao septo. O globo ocular está intacto: movimentação livre e indolor, acuidade visual normal e sem proptose.
• –Celulite pós-septal (orbitária) / Abscesso orbitário: a infecção ultrapassa o septo para dentro do cone orbitário, causando oftalmoplegia dolorosa, proptose e potencial perda visual por compressão do nervo óptico.
• –Dermatite alérgica: causaria prurido e edema geralmente bilateral, sem relação com complicação de sinusite mal tratada.
• –Glomerulonefrite Difusa Aguda (GNDA): o edema periorbitário da GNDA é bilateral, matutino, frio, indolor e vem acompanhado de síndrome nefrítica (hipertensão, hematúria e oligúria).

Por que acontece

O septo orbitário é uma barreira fibrosa rígida que vai do periósteo às placas tarsais, separando a pálpebra do conteúdo da cavidade orbitária. As bactérias dos seios paranasais adjacentes drenam pelo sistema venoso avalvular para os tecidos palpebrais; enquanto a fáscia contiver a infecção anteriormente, as estruturas nobres intraorbitárias (músculos retos e nervo óptico) permanecem intactas.

Conduta

O manejo recomendado pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e pelas diretrizes pediátricas para celulite pré-septal em crianças > 1 ano, em bom estado geral e sem sinais sistêmicos graves, é antibioticoterapia oral ambulatorial com amoxicilina-clavulanato (80-90 mg/kg/dia de amoxicilina) ou cefuroxima por 7 a 10 dias, com reavaliação mandatória em 24 a 48 horas. Se houver toxemia, suspeita de acometimento pós-septal ou falha terapêutica, indica-se internação para antibioticoterapia endovenosa (ceftriaxona ou ampicilina-sulbactam) e realização de tomografia computadorizada de órbitas e seios da face. O que NÃO fazer: não se deve indicar TC de crânio/órbitas de rotina para casos leves com exame oftalmológico estritamente normal.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como diagnóstico diferencial entre as complicações periorbitárias da rinossinusite.

• –Celulite pós-septal / Abscesso orbitário: o discriminador categórico é a presença de proptose, dor à movimentação ocular/oftalmoplegia ou queda da acuidade visual.
• –Dermatoses palpebrais alérgicas / picada de inseto: o discriminador é o prurido intenso, a ausência de dor local e a ausência de rinossinusite prévia.