O que decide a resposta

"Menino de 13 anos com febre [...] dor na garganta", associada a "adenomegalia cervical e esplenomegalia". A combinação da tríade clássica de faringite, febre e linfonodomegalia com o achado de acometimento reticuloendotelial sistêmico (esplenomegalia) em um adolescente fecha a suspeita de mononucleose infecciosa.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um adolescente com quadro de faringoamigdalite, febre e adenomegalia. O que define a investigação aqui é a presença de alterações sistêmicas além da orofaringe:

• –Faringite estreptocócica e escarlatina: causam febre alta, dor de garganta e adenomegalia submandibular/cervical anterior, mas não cursam com esplenomegalia. Além disso, o exantema da escarlatina tem aspecto micropapular em "lixa" (pele anserina), e não maculopapular comum.
• –Rubéola: manifesta-se com exantema maculopapular e febre baixa, mas a linfonodomegalia marcante é retroauricular, occipital e cervical posterior, sem esplenomegalia exuberante nem faringite proeminente.
• –Mononucleose infecciosa (vírus Epstein-Barr): acomete tipicamente adolescentes e adultos jovens, cursando com a tríade clássica (febre, faringite exsudativa e linfadenopatia) associada a hepatoesplenomegalia em até 50% dos casos e exantema maculopapular (que pode ocorrer espontaneamente em cerca de 10% dos casos ou em até 90% se exposto a aminopenicilinas).

Por que acontece

O vírus Epstein-Barr (EBV) infecta os linfócitos B através do receptor CD21, estimulando uma resposta imune intensa de linfócitos T citotóxicos reativos (linfócitos atípicos). A proliferação maciça dessas células no sistema reticuloendotelial leva à hipertrofia generalizada de órgãos linfoides, manifestando-se clinicamente como linfadenopatia difusa e esplenomegalia.

Conduta

• –Diagnóstico laboratorial: hemograma com leucocitose e presença de linfocitose atípica (≥ 10%); confirmação por teste de anticorpos heterófilos (Monospot) em > 4 anos ou sorologia específica (anti-VCA IgM).
• –Tratamento: sintomático e hidratação. Corticoides sistêmicos são reservados apenas para complicações graves (obstrução iminente de via aérea por hipertrofia amigdaliana, trombocitopenia imune grave ou anemia hemolítica).
• –Orientação fundamental: afastamento de esportes de contato por pelo menos 3 a 4 semanas (ou até regressão completa da esplenomegalia) pelo risco de ruptura esplênica.
• –O que NÃO fazer: não prescrever amoxicilina ou ampicilina diante de faringite sem teste rápido para estreptococo, pois nas viroses por EBV isso induz exantema máculo-papular pruriginoso intenso.

Como isso cai nas provas

• –Faringoamigdalite estreptocócica: discriminador = ausência de esplenomegalia e ausência de linfócitos atípicos no hemograma.
• –Escarlatina: discriminador = exantema micropapular em lixa, sinal de Filatov (palidez perioral) e sinal de Pastia (acentuação em dobras cutâneas), sem esplenomegalia.
• –Rubéola: discriminador = linfadenopatia predominantemente suboccipital e retroauricular, com pródromos catarrais leves e sem faringite exsudativa importante.