O que decide a resposta

"O sangue que sai é vermelho rutilante em moderada quantidade. Nega quaisquer outros sintomas." Em uma gestante de 32 semanas (segunda metade da gestação), o sangramento vaginal indolor, de aspecto vermelho-vivo (rutilante) e sem hipertonia uterina ou alterações de tônus define o quadro clínico clássico de placenta prévia.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma hemorragia da segunda metade da gestação (≥ 20 semanas). A ausência de dor e de alterações no tônus uterino é o ponto de virada:

• –No descolamento prematuro de placenta (DPP), o quadro cursa tipicamente com dor abdominal súbita, sangramento escuro e útero hipertônico (em tábua).
• –Na rotura uterina, há história de trabalho de parto associado a cicatriz uterina, dor excruciante prévia que cessa subitamente, deformidade uterina e rápida deterioração hemodinâmica.
• –O hematoma retrocoriônico é uma causa de sangramento restrita ao primeiro trimestre da gestação.

Assim, a apresentação isolada de sangramento indolor e rutilante no terceiro trimestre aponta com precisão para placenta prévia.

Por que acontece

No terceiro trimestre, a formação e o estiramento do segmento inferior do útero geram pequenas forças de cisalhamento sobre a placenta inserida total ou parcialmente sobre essa região. Isso rompe pequenos vasos da decídua basal, provocando sangramento materno de origem arterial, sem contrações dolorosas associadas.

Conduta

A investigação exige ultrassonografia obstétrica por via transvaginal (segura e padrão-ouro para avaliar a distância da placenta ao orifício interno do colo). É terminantemente contraindicado o toque vaginal antes do mapeamento ultrassonográfico, sob risco de hemorragia maciça catastrófica. Estando a paciente estável e com concepto prematuro (32 semanas), a conduta é internar para vigilância, repouso, estabilização hemodinâmica e corticoterapia antenatal com betametasona 12 mg IM a cada 24 horas por 2 doses para maturidade pulmonar fetal.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como diagnóstico diferencial entre as causas de sangramento da segunda metade da gestação:

• –Descolamento prematuro de placenta (DPP): discriminador é a dor abdominal intensa associada à hipertonia uterina, enquanto a placenta prévia é caracteristicamente indolor e com útero relaxado.
• –Rotura uterina: discriminador é a dor súbita intensa seguida de interrupção das contrações e fácil palpação das partes fetais no abdome materno, em vigência de trabalho de parto e cicatriz cirúrgica prévia.
• –Vasa prévia: discriminador é a perda súbita de sangue rutilante logo após a rotura das membranas amnióticas (amniorrexe) acompanhada de desaceleração sustentada/bradicardia fetal rápida (sangue de origem fetal).