Paciente foi ao ginecologista com história de pápula eritematosa que evoluiu para pústula e posterior ulceração dolorosa. Ao exame a ulceração era fétida, irregular com bordos endurados e base purulenta localizada na fúrcula vaginal. O esfregaço coletado identificou bastonetes gram negativos sem motilidade. Qual o diagnóstico?
A sífilis primária se manifesta pelo cancro duro, que é uma úlcera indolor, de fundo limpo, bordos lisos e com base endurecida, cujo agente etiológico é o Treponema pallidum (espiroqueta).
O linfogranuloma venéreo, causado por Chlamydia trachomatis (sorotipos L1, L2 e L3), apresenta pápula ou úlcera inicial pequena, indolor e efêmera, sendo marcado clinicamente pelo acometimento ganglionar exuberante com múltiplos orifícios de drenagem.
O cancro mole (cancroide) cursa com úlcera dolorosa, fundo purulento/necrótico, bordos escavados e é causado pelo Haemophilus ducreyi, um bacilo Gram-negativo imóvel.
O herpes genital manifesta-se tipicamente com múltiplas vesículas agrupadas sobre base eritematosa que se rompem deixando erosões dolorosas de fundo limpo, e seu agente é o herpes-vírus simples (HSV-1 ou HSV-2).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Úlceras genitais › Sífilis e Cancro Mole
O que decide a resposta
"Ulceração dolorosa (...) fétida, irregular (...) base purulenta" associada a esfregaço com "bastonetes gram negativos sem motilidade". A dor intensa com fundo purulento/sujo somada à microscopia bacteriológica típica de Haemophilus ducreyi fecha o diagnóstico de cancro mole.
Raciocínio clínico
O diagnóstico diferencial das úlceras genitais parte de duas características semióticas centrais: dor e aspecto do fundo.
- –Cancro mole (Haemophilus ducreyi): lesão dolorosa, com base purulenta, exsudato fétido e bordas irregulares/descoladas, causada por bacilo ou cocobacilo Gram-negativo
- –Sífilis primária (Treponema pallidum): cancro duro, tipicamente indolor, com fundo limpo e bordas lisas/endurecidas; o agente é uma espiroqueta não visualizável na bacterioscopia comum de Gram
- –Herpes genital (HSV): vesículas agrupadas sobre base eritematosa que se rompem formando úlceras dolorosas, porém rasas, limpas e múltiplas.
- –Linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis): lesão ulcerada genital inicial é indolor, fugaz e frequentemente passa despercebida; a manifestação principal é a adenopatia inguinal unilateral fistulizada por múltiplos orifícios (bico de regador)
Por que acontece
O Haemophilus ducreyi produz toxinas como a CDT (cytolethal distending toxin), que provocam morte de queratinócitos e intensa resposta inflamatória neutrofílica, resultando em necrose tecidual rápida, formação de pus e rica inervação exposta que gera dor intensa.
Conduta
Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com IST (Ministério da Saúde, 2020/2022), o tratamento de primeira linha para cancro mole é:
- –Azitromicina 1 g, via oral, dose única; OU
- –Ceftriaxona 250 mg, intramuscular, dose única.
Não se deve realizar incisão ou drenagem cirúrgica dos bubões inguinais flutuantes; se houver risco iminente de rotura espontânea, a conduta é aspiração com agulha grossa por via transcutânea em pele íntegra.
Como isso cai nas provas
O tema de úlceras genitais costuma ser cobrado comparando as características clínicas de cada infecção sexualmente transmissível:
- –Sífilis primária: o discriminador é a lesão indolor de fundo limpo e base endurecida, contra o cancro mole que é doloroso com fundo sujo/purulento.
- –Herpes genital: o discriminador é o aspecto em múltiplas vesículas agrupadas sobre base eritematosa e curso recorrente, enquanto o cancro mole se apresenta como úlcera destrutiva escavada de evolução rápida.
Para memorizar
- –Cancro mole = Haemophilus ducreyi = bacilo Gram-negativo
- –Clínica clássica: úlcera muito dolorosa, base purulenta/suja, exsudato fétido
- –Adenite/bubão inguinal: unilateral em 50% dos casos, fistuliza por orifício único (aspiração com agulha, nunca incisão aberta)
- –Tratamento padrão: Azitromicina 1 g VO dose única ou Ceftriaxona 250 mg IM dose única
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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