O que decide a resposta

"Paciente hipertensa com síndrome antifosfolípide [...] Refere enxaqueca com aura." A presença de enxaqueca com aura e de síndrome antifosfolípide (SAF) contraindica formalmente qualquer método contraceptivo que contenha estrogênio (Categoria 4 da OMS), restando como opção segura entre as alternativas o dispositivo intrauterino (DIU).

Raciocínio clínico

Temos uma paciente que acumula três condições de alto risco vascular e tromboembólico: hipertensão arterial sistêmica, síndrome antifosfolípide e enxaqueca com aura.

Cada uma dessas condições, isoladamente, já confere Categoria 4 da OMS para métodos hormonais combinados:

• –Enxaqueca com aura: risco aumentado de acidente vascular cerebral isquêmico (Categoria 4).
• –Síndrome antifosfolípide: alto risco de trombose venosa e arterial (Categoria 4).
• –Hipertensão: elevação de risco cardiovascular dependendo dos níveis pressóricos (Categorias 3 a 4).

Ao avaliar as alternativas: anel vaginal (A), pílula combinada oral (B) e injetável mensal (C) são todos métodos combinados (contêm estrogênio) e estão estritamente contraindicados. O DIU de cobre não contém hormônios, não altera fatores de coagulação nem a pressão arterial, sendo classificado como Categoria 1 da OMS (uso irrestrito).

Por que acontece

O estrogênio exógeno estimula a síntese hepática de fatores pró-coagulantes (como fibrinogênio, fatores VII e X) e reduz anticoagulantes naturais (como proteína S e antitrombina).

Em uma paciente com autoanticorpos trombogênicos (SAF) ou disfunção vasomotora/endotelial cerebral (enxaqueca com aura), a adição de estrogênio eleva de forma inaceitável o risco de trombose venosa profunda, embolia pulmonar e AVC isquêmico.

Conduta

Indicação de método livre de estrogênio, priorizando métodos de longa ação (LARC). A primeira escolha para essa paciente é o DIU de cobre (Categoria 1 da OMS), que não interfere na coagulação nem na hemodinâmica.

O DIU liberador de levonorgestrel e os progestágenos isolados são Categoria 1 ou 2 para enxaqueca com aura e hipertensão, mas na vigência de SAF com anticorpos positivos ou trombose prévia, a OMS classifica o DIU de levonorgestrel e os implantes como Categoria 3, reforçando a indicação do DIU de cobre.

Métodos combinados (orais, injetáveis mensais, anel vaginal e adesivo transdérmico) não devem ser prescritos sob nenhuma hipótese neste perfil de paciente.

Como isso cai nas provas

Enxaqueca com aura e trombofilia se confundem frequentemente com enxaqueca sem aura ou cefaleia tensional:

• –Enxaqueca com aura vs. enxaqueca sem aura: a presença de sintomas neurológicos focais transitórios (cintilações visuais, escotomas, parestesias) antes da dor define a aura e transforma o método combinado em Categoria 4 imediata, enquanto na enxaqueca sem aura abaixo dos 35 anos o combinado pode ser Categoria 2.
• –Tabagismo vs. tabagismo com corte de idade: fumo isolado em jovem < 35 anos é Categoria 2 para combinados; tabagismo ≥ 35 anos com ≥ 15 cigarros/dia é Categoria 4.