Para o tratamento das hemorragias maciças que se seguem aos politraumatismos, a conduta hemoterápica imediata consiste em realizar transfusão de:
O crioprecipitado é reservado para hipofibrinogenemia específica (< 150-200 mg/dL) ou guiado por tromboelastometria, não sendo o hemocomponente de infusão inicial isolada no protocolo de transfusão maciça.
Embora o sangue total seja uma alternativa em evolução mencionada na 11ª edição do ATLS, a formulação clássica das opções civis e de bancos de sangue foca nos componentes balanceados na proporção 1:1:1; ademais, o termo isolado "sangue total fresco" sem o contexto do protocolo balanceado não invalida a conduta padrão universal em hemocomponentes fracionados.
A infusão agressiva de cristaloides ou coloides antes de hemocomponentes agrava a hipotermia, a acidose e a coagulopatia dilucional, aumentando a mortalidade no trauma grave.
A ressuscitação hemostática baseia-se na administração rápida e simultânea de concentrado de hemácias, plasma fresco e plaquetas na proporção balanceada de 1:1:1 para restabelecer a volemia e conter a coagulopatia induzida pelo trauma.
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Comentário
Cirurgia › Abordagem Inicial (xABCDE) › Transfusão Maciça e Coagulopatia do Trauma
O que decide a resposta
"Para o tratamento das hemorragias maciças que se seguem aos politraumatismos, a conduta hemoterápica imediata consiste em..." O tratamento padrão do choque hemorrágico com necessidade de protocolo de transfusão maciça é a ressuscitação hemostática balanceada, administrada na proporção de 1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas.
Raciocínio clínico
No politraumatizado com hemorragia exsanguinante ou choque hemorrágico grave (classes III e IV), o objetivo da reposição não é apenas restaurar a volemia, mas prevenir e tratar a coagulopatia induzida pelo trauma.
A abordagem clássica de infundir grandes volumes de cristaloides antes dos derivados de sangue está abandonada: ela dilui fatores de coagulação, piora a acidose e precipita a hipotermia.
O protocolo de transfusão maciça exige a entrega precoce e simultânea de hemácias (para transporte de oxigênio), plasma (fatores de coagulação) e plaquetas (tampão hemostático primário), mimetizando o sangue total.
Por que acontece
A coagulopatia precoce do trauma decorre do consumo imediato de fatores associado à endoteliopatia e hiperfibrinólise.
A reposição isolada de cristaloides ou apenas de concentrado de hemácias acentua a coagulopatia dilucional e a hipotermia, fechando a clássica tríade da morte (acidose, hipotermia e coagulopatia). A proporção 1:1:1 entrega hemostasia equilibrada.
Conduta
Ativação imediata do Protocolo de Transfusão Maciça (PTM) na proporção 1:1:1 (1 unidade de hemácias : 1 unidade de plasma fresco : 1 unidade de concentrado de plaquetas), conforme o ATLS 11ª edição (American College of Surgeons, 2025). O sangue total refrigerado com baixo título de anti-A e anti-B surge como alternativa preferencial quando disponível nos serviços.
Associar ácido tranexâmico (TXA) 1 g IV em 10 minutos seguido de 1 g IV em infusão contínua por 8 horas, administrado obrigatoriamente nas primeiras 3 horas do trauma. Manter estratégia de hipotensão permissiva (PAS 80-90 mmHg ou PAM ≥ 50-60 mmHg) até o controle definitivo do sangramento, exceto se houver suspeita de traumatismo cranioencefálico concomitante.
O que NÃO fazer: ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides em bólus repetidos ou uso isolado de crioprecipitado como primeiro passo hemoterápico empírico.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como conduta imediata na hemorragia exsanguinante ou questão direta sobre proporção de hemocomponentes. As principais confusões são:
- –Expansão volêmica vigorosa com cristaloide: o discriminador é a gravidade do choque e o PTM — choque hemorrágico grave com perda maciça recebe hemocomponentes 1:1:1 precocemente, limitando o uso de cristaloides.
- –Reposição isolada de crioprecipitado: o discriminador é a indicação — crioprecipitado é fonte concentrada de fibrinogênio para reposição dirigida (quando fibrinogênio < 150-200 mg/dL ou tromboelastometria alterada), não terapia empírica inicial isolada.
Para memorizar
- –Proporção padrão do PTM: 1:1:1 (hemácias : plasma : plaquetas)
- –Ácido tranexâmico (TXA): 1 g em bolus + 1 g em 8 h nas primeiras 3 horas
- –Evitar sobrecarga de cristaloides para não induzir coagulopatia dilucional
- –Hipotensão permissiva: tolerada no choque hemorrágico até a hemostasia, contraindicada no TCE
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 20/09/2026.
Acertou.A resposta é a D.
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