Paciente do sexo masculino, 16 anos, procura o ambulatório de Cirurgia queixando massa cervical que observou há cerca de 1 ano. Nega dor local ou sinais de inflamação. Ao exame físico, observamos massa de cerca de 7cm de diâmetro, de consistência aparentemente cística, móvel, de localização latera à direita, na borda anterior do músculo esternocleidomastoideo, indolor à palpação. Não foram observados orifícios fistulosos ou sinais flogísticos locais. Sobre o caso acima, assinale a alternativa CORRETA:
O cisto do ducto tireoglosso localiza-se classicamente na linha média cervical (ou discretamente paramediano) e move-se com a deglutição e protrusão da língua, enquanto a massa descrita é estritamente lateral.
As massas císticas congênitas localizadas na borda anterior do esternocleidomastoideo decorrem, em sua quase totalidade (cerca de 95%), de falhas na obliteração do seio cervical derivado do 2º arco/fenda branquial.
A clínica não sugere tuberculose ganglionar (que costuma apresentar linfonodomegalias sólidas coalescentes e sintomas consuntivos), e a conduta na escrófula é medicamentosa (RIPE), não ressecção cirúrgica primária.
A laringocele origina-se no sáculo laríngeo, projeta-se na membrana tireo-hióidea e varia de tamanho com a manobra de Valsalva, além de a TC ser habitualmente suficiente para a avaliação inicial.
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Comentário
Cirurgia › Outras Afecções Cirúrgicas de Cabeça e Pescoço › Cistos e Fístulas Cervicais Congênitas
O que decide a resposta
"Massa de cerca de 7cm de diâmetro, de consistência aparentemente cística, móvel, de localização lateral à direita, na borda anterior do músculo esternocleidomastoideo". A localização no terço superior/médio da borda anterior do ECM em adolescente/adulto jovem é a apresentação patognomônica do cisto da segunda fenda/arco branquial, responsável por cerca de 95% de todas as anomalias branquiais.
Raciocínio clínico
Diante de uma massa cervical cística e indolor em um jovem de 16 anos, a topografia anatômica define o diagnóstico:
- –Cisto branquial de 2º arco: lesão lateral, no terço superior ou médio, encostada na borda anterior do ECM. É o caso do nosso paciente.
- –Cisto do ducto tireoglosso: lesão da linha média (ou discretamente paramediana), próxima ao osso hioide, que se eleva à deglutição ou protrusão da língua.
- –Laringocele: protrusão a partir do sáculo laríngeo através da membrana tireo-hióidea, frequentemente associada ao aumento de pressão intraoral (sopradores, manobra de Valsalva).
- –Tuberculose ganglionar (escrófula): massa tipicamente de consistência sólida ou coalescente (linfonodos confluentes), com tendência a supuração e fistulização cutânea, frequentemente acompanhada de sintomas constitucionais.
Por que acontece
Durante o desenvolvimento embrionário cervical, o 2º arco branquial cresce caudalmente para cobrir o 3º e o 4º arcos, formando o seio cervical de His. Quando esse seio falha em se obliterar por completo, restos epiteliais persistem e acumulam secreção, originando um cisto congênito adjacente à bainha carotídea e à borda anterior do músculo esternocleidomastoideo.
Conduta
A investigação inicial é feita com tomografia computadorizada com contraste (ou ultrassonografia cervical) para avaliar os limites anatômicos e a relação com os grandes vasos cervicais. O tratamento definitivo é a ressecção cirúrgica completa da lesão e de seu trajeto até a fossa tonsilar, preferencialmente fora de períodos infecciosos. Não se deve realizar punção de alívio ou drenagem simples em lesão não infectada pelo alto risco de fístula e recidiva.
Como isso cai nas provas
O tema aparece comumente no diagnóstico diferencial das massas cervicais congênitas em crianças e adultos jovens:
- –Cisto do ducto tireoglosso: discriminador = localização na linha média e mobilidade à deglutição/protrusão lingual; o cisto branquial é estritamente lateral e fixo à deglutição.
- –Laringocele: discriminador = localização na membrana tireo-hióidea e variação de volume com a manobra de Valsalva.
- –Infecções cervicais profundas: discriminador = dor intensa, febre, trismo e queda do estado geral, ausentes na lesão branquial não complicada.
Para memorizar
- –Massa cística lateral + borda anterior do ECM = cisto de 2º arco/fenda branquial
- –Massa cística na linha média + sobe com a língua = cisto do ducto tireoglosso
- –2º arco branquial responde por ~95% das anomalias branquiais
- –Tratamento padrão = ressecção cirúrgica completa fora da fase inflamatória agudizada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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