Paciente do sexo feminino, 26 anos, obesa, comparece ao ambulatório com uma ultrassonografia evidenciando colelitíase. Refere apresentar discreto desconforto em hipocôndrio direito e epigástrio e plenitude após alimentação rica em gordura, mas que melhora com medicação no domicílio. Nega crises de dor intensa, vômitos e internações hospitalares. Ao exame físico, se apresenta em BEG, eupneica, afebril, anictérica, estável. Seu abdome é plano, flácido e indolor à palpação. Sobre o caso acima, qual das orientações a esta paciente pode ser considerada INCORRETA?
A afirmação é verdadeira: microcálculos podem migrar pelo ducto cístico até o colédoco, causando coledocolitíase com icterícia obstrutiva, sendo a remoção endoscópica por CPRE o método padrão.
A afirmação é verdadeira: a obesidade e o excesso de colesterol aumentam a excreção biliar de colesterol, levando à supersaturação da bile e formação de cálculos de colesterol.
A afirmação é verdadeira: a restrição de lipídios na dieta diminui a liberação de colecistoquinina (CCK), evitando contrações vesiculares vigorosas e crises de cólica biliar até o procedimento eletivo.
A afirmação é falsa: a cirurgia de urgência para colecistite aguda tem como padrão-ouro e primeira escolha a abordagem videolaparoscópica, não existindo contraindicação ao método pelo simples fato de ser uma urgência.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Colelitíase e Indicações Eletivas
O que decide a resposta
"Caso a senhora tenha uma crise aguda de dor e necessite cirurgia de urgência, esta não poderá ser realizada por laparoscopia." O comando pede a afirmativa INCORRETA, e essa frase é categoricamente falsa: a colecistectomia videolaparoscópica é a via de escolha e padrão-ouro tanto na cirurgia eletiva quanto na urgência (colecistite aguda).
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta colelitíase sintomática não complicada (dispepsia biliar/cólica biliar branda). Não há sinais de complicação aguda como colecistite (ausência de febre, leucocitose ou Murphy positivo), coledocolitíase (anictérica, sem dilatação de vias biliares) ou colangite.
O manejo padrão para a colelitíase sintomática é a colecistectomia videolaparoscópica eletiva. Enquanto aguarda o procedimento programado, medidas dietéticas com restrição de gorduras reduzem o estímulo contrátil da vesícula biliar.
Caso a paciente venha a desenvolver colecistite aguda e necessite de cirurgia de urgência, o acesso cirúrgico preferencial continua sendo a laparoscopia precoce (idealmente nos primeiros 7 dias do início dos sintomas, segundo os critérios de Tóquio), com menor morbidade, menor taxa de infecção de ferida e menor tempo de internação em comparação à via aberta.
Por que acontece
A ingestão de gordura estimula as células I do duodeno e jejuno a liberarem colecistoquinina (CCK), que promove contração da musculatura lisa da vesícula biliar contra o ducto cístico; se houver cálculo impactando transitoriamente o infundíbulo, surge a dor em cólica.
Na urgência por colecistite litiásica aguda, a laparoscopia oferece excelente visualização do trígono hepatocístico (trígono de Calot), dissecção precisa e recuperação rápida, não havendo motivo para contraindicá-la de rotina.
Conduta
Colecistectomia videolaparoscópica eletiva, com identificação da "visão crítica de segurança" (Critical View of Safety de Strasberg) antes da clipagem e secção do ducto e da artéria cística, conforme as diretrizes do Tokyo Guidelines (TG18) e SAGES.
Orientar dieta hipogordurosa até a data da cirurgia e analgesia com antiespasmódicos/AINEs se houver dor episódica.
O que NÃO fazer: não se deve indicar laparotomia de entrada em cirurgias de urgência por colecistite aguda sem que haja contraindicações específicas ao pneumoperitônio ou anatomia desfavorável não manejável por videolaparoscopia.
Como isso cai nas provas
O tema costuma aparecer avaliando indicações cirúrgicas e via de acesso na doença litiásica biliar. Duas confusões clássicas:
- –Coledocolitíase vs. Colelitíase isolada: o discriminador é a icterícia/colúria/acolia e alteração de enzimas canaliculares (FA e GGT), com dilatação da via biliar principal ao ultrassom (colédoco `≥ 6 mm`).
- –Colecistite aguda vs. Cólica biliar simples: o discriminador é a duração da dor (`> 6 horas`), presença de sinal de Murphy positivo, febre e espessamento da parede vesicular (`> 3-4 mm` ao USG).
Para memorizar
- –Colelitíase sintomática = indicação de colecistectomia videolaparoscópica eletiva
- –Colecistite aguda (urgência) = o padrão-ouro CONTINUA sendo a videolaparoscopia precoce (TG18)
- –Dieta hipolipídica reduz a liberação de CCK e as crises de cólica biliar
- –Obesidade aumenta a secreção biliar de colesterol, formando bile supersaturada (litogênica)
- –Cálculo migrado para colédoco com icterícia obstrutiva = coledocolitíase, tratada preferencialmente por CPRE
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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