Paciente do sexo feminino, 42 anos, com histórico de colelitíase, apresentou quadro de dor em hipocôndrio direito, tipo cólica, que rapidamente se tornou constante e intensa, migrando para todo o andar superior do abdome, há cerca de 6 horas, associada a vômitos, sendo internada no serviço de pronto atendimento. Seu abdome era globoso, doloroso à palpação profunda do andar superior, sem irritação peritoneal. Na investigação laboratorial, observou-se hiperamilasemia de 2.350mg/dl. Foi mantida em dieta zero com hidratação venosa e analgesia potente e evoluiu após 48 horas com manutenção da dor e dos vômitos, distensão abdominal, sinais clínicos de desidratação moderada e hipotensão, taquipnéia, acidose metabólica à gasometria arterial e elevação da contagem de leucócitos e das titulações de uréia e creatinina séricas. Bilirrubinas, gama GT e fosfatase alcalina normais. Sobre o caso descrito, assinale a alternativa CORRETA:
A nutrição enteral é a via de escolha na pancreatite aguda grave, pois preserva a integridade da barreira mucosa intestinal, reduz a translocação bacteriana, diminui complicações infecciosas e reduz mortalidade quando comparada à nutrição parenteral.
A deterioração clínica com 48 horas decorre de resposta inflamatória sistêmica estéril (SIRS), e não de choque séptico; não há indicação de antibioticoterapia profilática (como imipenem) nem de laparotomia precoce, que eleva significativamente a morbimortalidade.
A persistência de disfunções cardiovascular, respiratória e renal após 48 horas pontua no escore de Marshall modificado, definindo a forma grave da doença pela Classificação de Atlanta revisada e demandando suporte intensivo em UTI.
Abscessos e coleções necróticas infectadas ocorrem tardiamente (após 3 a 4 semanas de evolução); a tomografia com contraste antes de 72–96 horas subestima a extensão da necrose e não há qualquer indicação de laparotomia de urgência neste momento.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Pancreatite Aguda
O que decide a resposta
"Evoluiu após 48 horas com manutenção da dor... hipotensão, taquipnéia, acidose metabólica... elevação das titulações de uréia e creatinina séricas." Pela Classificação de Atlanta revisada, a presença de falência orgânica persistente por mais de 48 horas (avaliada pelo escore de Marshall modificado nos sistemas respiratório, cardiovascular e renal) define pancreatite aguda grave, exigindo suporte intensivo em UTI.
Raciocínio clínico
Nossa paciente abriu um quadro clássico de pancreatite aguda biliar (litíase biliar prévia + dor típica + amilase > 3× o limite superior). O ponto crítico da questão é o seguimento em 48 horas: ela não melhorou com a ressuscitação inicial e desenvolveu disfunção de múltiplos órgãos (hipotensão = cardiovascular, taquipneia/acidose = respiratório, elevação de escórias = renal).
- –Por que não pensar em sepse/infecção agora? Nas primeiras duas semanas da pancreatite aguda, a deterioração clínica decorre de SIRS estéril (tempestade de citocinas), e não de infecção bacteriana.
- –Abscesso ou necrose infectada são complicações tardias (habitualmente após a 3ª a 4ª semana). Indicar laparotomia e imipenem com apenas 48 horas de evolução é um erro grave de manejo.
Por que acontece
A ativação intra-acinar precoce do tripsinogênio em tripsina desencadeia autodigestão pancreática e liberação maciça de mediadores inflamatórios (TNF-α, IL-1, IL-6). Essa resposta inflamatória sistêmica aumenta a permeabilidade capilar, gerando sequestro de líquido para o terceiro espaço, choque distributivo/hipovolêmico e hipoperfusão tecidual, culminando em disfunção orgânica múltipla.
Conduta
Conforme as diretrizes da IAP/APA (International Association of Pancreatology / American Pancreatic Association) e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD):
- –Internação imediata em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
- –Ressuscitação volêmica guiada por metas com Ringer Lactato (alvo de débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h e PAM ≥ 65 mmHg).
- –Nutrição enteral precoce (nasogástrica ou nasoenteral) em até 24–72 horas assim que tolerado, para manter a barreira mucosa e reduzir translocação bacteriana.
- –O que NÃO fazer: antibioticoterapia profilática (não reduz mortalidade nem infecção da necrose) e cirurgia precoce/desbridamento nas primeiras semanas de doença (aumenta mortalidade de forma drástica).
Como isso cai nas provas
A estratificação de gravidade e as condutas na pancreatite aguda costumam ser cobradas com as seguintes distinções conceituais:
- –Pancreatite aguda grave versus Colangite aguda: a colangite exige a Tríade de Charcot (febre com calafrios + icterícia + dor em HCD) e icterícia com colestase laboratorial evidente (aqui as bilirrubinas e enzimas canaliculares vieram normais).
- –SIRS precoce versus Necrose infectada: disfunção orgânica nas primeiras 1-2 semanas é resposta inflamatória estéril; infecção de coleções/necrose surge tipicamente após 2 a 4 semanas (suspeitada por piora tardia ou gás na tomografia).
- –Nutrição enteral versus Nutrição parenteral: a via enteral é a escolha; nutrição parenteral fica restrita a casos de íleo paralítico prolongado ou intolerância completa à via enteral.
Para memorizar
- –Pancreatite aguda grave = falência orgânica (escore de Marshall modificado ≥ 2) por > 48 horas
- –Disfunção orgânica na 1ª semana é inflamação estéril (SIRS), não infecção
- –Sem antibiótico profilático, mesmo em formas graves ou necrotizantes
- –Nutrição enteral precoce é superior à nutrição parenteral
- –Necrosectomia cirúrgica precoce é proscrita; se houver necrose infectada confirmada após a 4ª semana, opta-se pela abordagem escalonada (step-up approach)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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