O que decide a resposta

"Há cerca de 5 anos vem apresentando dificuldade progressiva para urinar... jato urinário fraco... noctúria... Nega qualquer tipo de tratamento médico para suas queixas. Toque retal: próstata de volume aumentado, consistência fibroelástica, sem nodulações." O quadro é clássico de sintomas do trato urinário inferior (LUTS) secundários a hiperplasia prostática benigna (HPB) não complicada em paciente virgem de tratamento. Sem critérios de indicação cirúrgica imediata, o passo inicial obrigatório é a combinação de medidas comportamentais com farmacoterapia de alívio rápido (alfabloqueador).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta sintomas de esvaziamento (jato fraco, esforço miccional) e de armazenamento (polaciúria, noctúria), com toque retal demonstrando aumento prostático benigno (consistência fibroelástica e ausência de nódulos).

• –Câncer de próstata costuma originar-se na zona periférica e apresentar-se com nódulo pétreo ao toque ou elevação assintomática de PSA, enquanto aqui a próstata é simétrica e fibroelástica.
• –Estenose de uretra causa jato fino e esforço em homens jovens ou com história de trauma/instrumentação prévia, mas a próstata costuma ser normal.
• –Prostatite crônica cursa com dor pélvica ou perineal e disúria, negadas pelo paciente.

Não havendo complicações absolutas (como retenção urinária refratária, insuficiência renal pós-renal, hematúria recorrente com coágulos, infecções urinárias de repetição ou cálculo vesical), a conduta inicial é sempre conservadora e medicamentosa, nunca cirúrgica imediata.

Por que acontece

A proliferação celular na zona de transição prostática gera compressão mecânica da uretra prostática (componente estático), somada ao aumento do tônus da musculatura lisa prostática e do colo vesical mediado por receptores alfa-1 adrenérgicos (componente dinâmico). Os alfabloqueadores relaxam essa musculatura e reduzem a resistência uretral rapidamente, enquanto a restrição hídrica noturna diminui o débito urinário durante o sono e alivia a noctúria.

Conduta

Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e da American Urological Association (AUA):

• –Medidas comportamentais: redução da ingesta de líquidos no período noturno (2-3 horas antes de dormir), moderação no consumo de cafeína e álcool.
• –Terapia farmacológica inicial: alfabloqueador seletivo (ex.: doxazosina 2 a 8 mg/dia ou tansulosina 0,4 mg/dia), que promove melhora sintomática em poucos dias.
• –Exames complementares iniciais: urina tipo 1, dosagem de PSA sérico e creatinina; a ultrassonografia de vias urinárias com resíduo pós-miccional avalia o volume prostático e o esvaziamento vesical.
• –O que NÃO fazer: não indicar cirurgia (RTU de próstata ou prostatectomia simples) antes da tentativa de tratamento clínico otimizado, exceto se houver complicações refratárias.

Como isso cai nas provas

• –HPB vs Câncer de Próstata: HPB dá próstata fibroelástica e sintomas obstrutivos na zona de transição; o câncer surge na zona periférica e é detectado por nódulo pétreo ao toque ou PSA elevado.
• –Alfabloqueador vs Inibidor da 5-alfa-redutase: o alfabloqueador (doxazosina, tansulosina) age no tônus muscular com melhora rápida (dias); o inibidor da 5-alfa-redutase (finasterida, dutasterida) reduz o volume glandular, mas leva de 3 a 6 meses para surtir efeito e é reservado para próstatas > 30-40 g.
• –Tratamento clínico vs Tratamento cirúrgico: o discriminador para cirurgia de urgência/imediata é a presença de complicações refratárias (litíase vesical, hidronefrose com disfunção renal, ITU recorrente ou retenção urinária refratária a tentativas de retirada de sonda).