O que decide a resposta

"A única medicação que faz uso regular é de anticoncepcional oral há 20 anos" somada a "lesão tumoral de 6cm em lobo direito do fígado com sinais de sangramento recente e moderada quantidade de líquido livre na cavidade abdominal" fecha a hipótese de adenoma hepático roto. Em paciente estabilizada da fase hemorrágica inicial, o tamanho ≥ 5 cm e a própria complicação prévia impõem a ressecção cirúrgica eletiva pelo risco de ressangramento e de transformação maligna para carcinoma hepatocelular.

Raciocínio clínico

Mulher jovem em uso prolongado de estrogênio exógeno que abre quadro de choque hipovolêmico com queda de hemoglobina (7 g/dL) e tomografia mostrando lesão hepática hipervascular hemorrágica com hemoperitônio:

• –O diagnóstico principal é adenoma hepatocelular.
• –A hiperplasia nodular focal (HNF) é a segunda lesão benigna mais comum, mas tem cicatriz estrelada central, é assintomática e praticamente não sangra nem maligniza.
• –O hemangioma é o tumor benigno mais comum do fígado, mas raramente rompe espontaneamente e não recebe quimioterapia.
• –Metástase hepática de câncer colorretal não se apresenta classicamente como rotura hemorrágica em fígado sem cirrose e sem outros sintomas prévios.

Como a paciente respondeu à ressuscitação volêmica ("normalizaram após infusão"), a prioridade imediata é o controle hemodinâmico (com suporte e eventual arteriografia com embolização se ativo), seguido de hepatectomia regrada/ressecção eletiva.

Por que acontece

O estrogênio estimula a proliferação hepatocitária e o desenvolvimento de vasos anômalos de paredes finas sem sustentação de tecido fibroso. Sob tensão mecânica e crescimento tumoral acima de 5 cm, esses vasos de baixa resistência se rompem com facilidade para dentro do parênquima ou para a cavidade peritoneal.

Conduta

Segundo a diretriz da European Association for the Study of the Liver (EASL 2016) e consensos cirúrgicos:

• –No sangramento agudo: estabilização clínica e embolização arterial seletiva (quando houver sangramento ativo).
• –Pós-estabilização: suspensão definitiva de anticoncepcional oral e ressecção hepática eletiva para lesões ≥ 5 cm, sintomáticas, rotas, em homens (qualquer tamanho) ou com mutação da beta-catenina.
• –O que NÃO fazer: laparotomia exploradora precipitada em paciente que acabou de responder e estabilizar, nem quimioterapia empírica para lesões benignas.

Como isso cai nas provas

O tema aparece comparando os três tumores hepáticos benignos mais frequentes. As principais confusões da taxonomia de nódulos e lesões hepáticas são:

• –Hemangioma cavernoso: discriminado pelo padrão de realce tomográfico com impregnação globular periférica e preenchimento centrípeto progressivo e por não ter indicação cirúrgica de rotina.
• –Hiperplasia Nodular Focal (HNF): discriminada pela presença de cicatriz central estrelada, captação homogênea na fase arterial e ausência de risco de malignização/sangramento (conduta conservadora).
• –Carcinoma Hepatocelular (CHC): discriminado pela presença de cirrose de base ou hepatopatia crônica por vírus B/C e padrão de realce vascular com washout venoso/tardio.