O que decide a resposta

"Idoso de 75 anos, saudável, sem queixas pregressas" com "acentuada leucocitose com linfocitose associada (13.470/mm³), sem alterações no eritrograma ou contagem de plaquetas" em exame de rotina. O achado incidental de linfocitose absoluta sustentada ≥ 5.000/mm³ de células B maduras em idoso totalmente assintomático e sem citopenias adicionais é a apresentação clássica da leucemia linfoide crônica (LLC).

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um idoso hígido, assintomático, com linfocitose isolada em hemograma de rotina.

• –O que mais poderia ser?
• –Infecções virais (como mononucleose ou CMV) causam linfocitose, mas costumam cursar com febre, faringite, adenomegalia e linfócitos atípicos em pacientes jovens, não um achado isolado em idoso assintomático.
• –Infecções bacterianas geram clássica leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda, e não linfocitose pura.
• –Linfomas não Hodgkin tipicamente se manifestam com adenomegalias periféricas volumosas, sintomas B (febre, sudorese noturna, perda de peso) ou massas extranodais, sem necessariamente linfocitose periférica expressiva no início.
• –Leucemia mieloide crônica (LMC) cursa com granulocitose acentuada (neutrófilos, metamielócitos, mielócitos, basofilia), e não linfocitose.

A combinação de idade avançada + linfocitose absoluta isolada + ausência de sintomas fecha o diagnóstico presuntivo de LLC, a ser confirmado por citometria de fluxo.

Por que acontece

A LLC resulta da proliferação clonal e do acúmulo progressivo de linfócitos B maduros e funcionalmente incompetentes com superexpressão de genes antiapoptóticos (como o BCL2). Como essas células têm sobrevida prolongada em vez de proliferação acelerada agressiva, elas se acumulam silenciosamente no sangue periférico por anos sem causar falência medular inicial.

Conduta

A confirmação diagnóstica exige citometria de fluxo de sangue periférico demonstrando monoclonalidade de células B (coexpressão típica de CD5, CD19, CD20 fraco e CD23).

Segundo as diretrizes internacionais (iwCLL 2018) e brasileiras (ABHH), para pacientes em estágios iniciais assintomáticos (Rai 0 / Binet A), a conduta padrão é "watch and wait" (observação vigilante) semestral ou anual. Não se inicia quimioterapia ou terapia-alvo (como inibidores de BTK) em pacientes assintomáticos sem citopenias ou sintomas B, pois o tratamento precoce não aumenta a sobrevida global.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência como diagnóstico em paciente assintomático ou como decisão de conduta conservadora (watch and wait).

• –Com o que se confunde:
• –Leucemia mieloide crônica (LMC): o discriminador é a linhagem celular — LMC cursa com desvio escalonado de linhagem mieloide e basofilia/eosinofilia, com positividade do cromossomo Philadelphia / BCR-ABL1, enquanto a LLC é puramente linfoide.
• –Leucemias agudas (LLA/LMA): o discriminador é a presença de blastos ≥ 20% no sangue/medula e clínica abrupta com pancitopenia grave (anemia, sangramentos, febre neutropênica), ao contrário do curso indolente da LLC.
• –Linfomas não Hodgkin: o discriminador é o acometimento predominantemente nodal/tecidual com linfócitos normais no sangue periférico, enquanto a LLC se define pela linfocitose clonal periférica (≥ 5.000/mm³).