Paciente do sexo masculino, 28 anos, vem ao pronto atendimento queixando dor subesternal e epigástrica severas, que o acordaram durante a madrugada. O paciente refere ter ido à festa na noite anterior e ingerido uma quantidade significativa de álcool que o fez vomitar várias vezes ao chegar ao seu domicílio. Ao exame físico, o paciente apresentava-se com fascies de dor, febril (38,8°C), taquicárdico, taquipneico e normotenso. A ausculta do tórax revelou murmúrio vesicular diminuído à esquerda, ausência de ruídos adventícios e exame cardíaco apresentando taquicardia sem outras alterações. Seu abdome era doloroso à palpação profunda do epigástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Sua investigação laboratorial revelou leucocitose importante (26.000 leucocitos com desvio à esquerda). Hematócrito, hemoglobina, contagem de plaquetas, dosagens de amilase, bilirrubinas e transaminases dentro da normalidade. Foi submetido a ECG que evidenciou taquicardia sinusal. A radiografia de tórax evidenciou derrame pleural associado a pequeno pneumotórax à esquerda e pneumomediastino. Sobre o caso acima, assinale a alternativa CORRETA:
A tomografia de tórax e abdome superior com contraste oral hidrossolúvel (iodado) é o exame padrão-ouro para confirmar a perfuração esofágica, quantificar coleções e definir a via de abordagem cirúrgica.
O sulfato de bário não deve ser o primeiro contraste utilizado na suspeita de perfuração transmural com extravasamento livre para o mediastino ou pleura, pois deflagra intensa reação inflamatória e fibrose mediastinal/pleural grave. O contraste de escolha inicial é o hidrossolúvel (iodado).
A perfuração esofágica transmural associada a choque séptico/mediastinite exige jejum oral estrito (NPO); liberar dieta oral sem gordura levaria à contaminação mediastinal contínua e óbito. O tratamento costuma exigir intervenção cirúrgica direta (sutura/reparo e/ou desbridamento com ampla drenagem).
A EDA não é formalmente contraindicada nem aumenta a mortalidade quando bem indicada; ela pode ser utilizada com insuflação mínima de ar/CO₂ para identificar o ponto de ruptura ou para posicionamento de drenos e próteses esofágicas em casos selecionados.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia Torácica › Pneumomediastino e Enfisema Subcutâneo
O que decide a resposta
"Vomitar várias vezes" seguido de dor torácica intensa, febre alta (38,8°C), pneumomediastino e derrame pleural à esquerda fecha o diagnóstico clínico da Síndrome de Boerhaave (ruptura esofágica espontânea pós-êmese). A confirmação diagnóstica padrão-ouro e o planejamento anatômico exigem tomografia computadorizada de tórax com contraste oral hidrossolúvel (iodado).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta a clássica tríade de Mackler (vômitos prévios, dor torácica retroesternal/epigástrica súbita e enfisema subcutâneo/pneumomediastino). Frente a esse quadro, o diagnóstico diferencial imediato inclui pancreatite aguda (amilase veio normal), síndrome coronariana aguda (ECG sem isquemia) e úlcera péptica perfurada. O achado de pneumomediastino com hidropneumotórax à esquerda na radiografia aponta diretamente para perfuração do esôfago distal, que tipicamente se rompe na parede posterolateral esquerda do terço inferior. O exame de escolha é a TC de tórax com contraste iodado, pois localiza o sítio de extravasamento, avalia coleções mediastinais/pleurais e guia a intervenção cirúrgica imediata.
Por que acontece
O aumento súbito e maciço da pressão intraluminal esofágica contra uma glote fechada e o esfíncter cricofaríngeo contraído durante o vômito gera uma força de cisalhamento que rompe todas as camadas da parede esofágica distal. O suco gástrico e o ar extravasam para o mediastino posterior e cavidade pleural esquerda, deflagrando mediastinite química e bacteriana fulminante, o que explica a leucocitose de 26.000 e a febre alta precoce.
Conduta
O manejo inicial exige jejum oral absoluto (NPO), reposição volêmica agressiva, antibioticoterapia de amplo espectro venosa cobrindo anaeróbios e gram-negativos entéricos, além de inibidor de bomba de prótons venoso. Confirmada a lesão em paciente séptico e com extravasamento ativo, o tratamento definitivo de escolha é a toracotomia/laparotomia de urgência com desbridamento, sutura primária da lesão com reforço tecidual (quando em janela precoce) associada a drenagem pleural e mediastinal amplas. Nunca ofertar dieta por via oral e nunca utilizar bário como contraste inicial.
Como isso cai nas provas
A ruptura de esôfago costuma aparecer de duas formas: como caso clínico clássico de homem jovem pós-libação alcoólica com vômitos ou como complicação de procedimento endoscópico recente.
- –Síndrome de Mallory-Weiss: também decorre de vômitos vigorosos após etilismo, mas o discriminador é que causa hemorragia digestiva alta sem ruptura transmural (laceração apenas mucosa/submucosa), não produzindo pneumomediastino ou derrame pleural.
- –Perfuração de úlcera péptica: causa dor epigástrica súbita pós-etilismo, mas o discriminador é a presença de pneumoperitônio subdiafragmático livre ao RX de abdome/tórax, sem pneumomediastino ou derrame pleural isolado à esquerda.
Para memorizar
- –Vômitos intensos + dor retroesternal + pneumomediastino = Síndrome de Boerhaave.
- –Perfuração ocorre mais comumente no terço inferior do esôfago à esquerda.
- –Exame padrão: TC de tórax com contraste oral hidrossolúvel (iodado).
- –O bário é proscrito na suspeita inicial de perfuração livre pelo risco de mediastinite/peritonite química fibrótica.
- –Conduta: jejum absoluto, antibiótico de largo espectro e cirurgia de urgência para desbridamento, reparo e drenagem.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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