Paciente do sexo feminino, 32 anos, obesa, com história de constipação crônica (refere eliminação de fezes bastante ressecadas, em cíbalos, a cada 7 dias) queixa quadro de aparecimento de nodulação anal bastante dolorosa há 3 dias, após defecação. Ao exame físico, observa-se nodulação violácea bastante edemaciada e dolorosa à palpação localizada em borda anal às 9 horas. Sobre o caso descrito, assinale a alternativa CORRETA:
O tratamento clínico com analgesia, banhos de assento e regularização intestinal é eficaz, mas a reabsorção espontânea do trombo leva semanas; por isso, a intervenção cirúrgica (trombectomia ou ressecção do mamilo) é frequentemente indicada na fase aguda para alívio imediato da dor.
Esta alternativa descreve o tratamento e a evolução típica do abscesso perianal, que pode fistulizar em cerca de 30-50% dos casos. A trombose hemorroidária não é um abscesso e não requer drenagem purulenta nem antibióticos.
A esfincterotomia lateral interna é o tratamento cirúrgico padrão-ouro da fissura anal crônica refratária, não tendo indicação na trombose hemorroidária externa.
O quadro e a lesão são típicos de trombose hemorroidária externa. A biópsia não está indicada na fase aguda e retardaria desnecessariamente o tratamento da paciente.
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Comentário
Cirurgia › Cólon e Reto na Cirurgia › Doenças Orificiais Benignas
O que decide a resposta
"Nodulação anal bastante dolorosa há 3 dias, após defecação" associada a "nodulação violácea bastante edemaciada e dolorosa à palpação localizada em borda anal às 9 horas". A história de esforço evacuatório súbito associada ao achado de nódulo violáceo doloroso no anoderma fecha o diagnóstico de trombose hemorroidária externa.
Raciocínio clínico
Diante de uma massa dolorosa perianal, precisamos separar as três principais doenças orificiais:
- –Trombose hemorroidária externa: nódulo violáceo, endurecido e extremamente doloroso na borda anal (abaixo da linha pectínea). O tratamento conservador (banho de assento, analgésicos, anti-inflamatórios e fibras) resolve em 2 a 3 semanas, mas a exérese cirúrgica do trombo/mamilo sob anestesia local promove alívio imediato da dor incapacitante.
- –Abscesso perianal: cursa com abaulamento eritematoso, quente, dor pulsátil e febre, cujo tratamento é drenagem cirúrgica ampla (descrito na alternativa B).
- –Fissura anal: caracteriza-se por dor cortante durante a evacuação ("sensação de vidro"), com visualização de úlcera linear e, nos casos crônicos, indicação de esfincterotomia interna (descrita na alternativa C).
Por que acontece
O aumento abrupto da pressão intra-abdominal e o esforço evacuatório em fezes ressecadas causam estase e ruptura/oclusão vascular no plexo hemorroidário externo. Como o anoderma (abaixo da linha pectínea) tem rica inervação somática, a distensão rápida provocada pelo trombo e pelo edema local gera dor intensa e contínua.
Conduta
Segundo as diretrizes da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) e da Sociedade Brasileira de Coloproctologia:
- –Nos pacientes com dor intensa e quadro agudo (tipicamente nas primeiras ≤ 72 horas ou com dor refratária), a conduta preferencial para alívio rápido é a exérese cirúrgica da hemorroida trombosada (ou trombectomia ampla) sob anestesia local.
- –O tratamento conservador inclui banhos de assento mornos (3 a 4 vezes ao dia), analgesia com AINEs e fibras solúveis/mucilagens (como Psyllium) com hidratação rigorosa.
- –O que NÃO fazer: não indicar antibioticoterapia de rotina (não é processo infeccioso bacteriano) e não realizar biópsia de rotina na fase aguda.
Como isso cai nas provas
- –Abscesso perianal: discriminador é a presença de sinais flogísticos claros (calor, rubor, dor pulsátil, ponto de flutuação) e necessidade obrigatória de incisão e drenagem.
- –Fissura anal crônica: discriminador é a dor em pontada/lacerante estritamente à passagem das fezes, presença de plicoma sentinela e hipertonia esfincteriana tratada com esfincterotomia lateral interna se refratária.
- –Doença hemorroidária interna prolapsada: discriminador é o sangramento indolor em sangue vivo na evacuação ou nódulo recoberto por mucosa (vermelho-brilhante, acima da linha pectínea), e não pele/anoderma.
Para memorizar
- –Nódulo violáceo doloroso na borda anal = trombose hemorroidária externa
- –Inervação somática do anoderma = dor aguda, intensa e bem localizada
- –Tratamento conservador = banho de assento + AINE + fibras (melhora em 2-3 semanas)
- –Dor intensa / fase aguda (≤ 72 h) = exérese cirúrgica / trombectomia sob anestesia local
- –Abscesso drena; fissura usa relaxante esfincteriano/esfincterotomia; trombose hemorroidária excisa
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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