Paciente do sexo feminino, 28 anos, grávida de 32 semanas, inicia quadro de dor tipo cólica em mesogástrio que migra para o flanco direito, de moderada intensidade, associada a náuseas e vômitos, há cerca de 36 horas. Nega febre, sintomas urinários, leucorréia e alterações no hábito intestinal. Ao exame físico, encontra-se em BEG, eupneica, afebril, hemodinamicamente estável. Seu abdome é gravídico, com útero palpável acima da cicatriz umbilical. Movimentos fetais palpáveis. Ausculta do foco cardíaco fetal: 140bpm. Dor à palpação profunda em flanco direito, com descompressão brusca bastante dolorosa. Toque vaginal: colo uterino fechado. O hemograma revela 12.000 leucócitos com desvio à esquerda, hemoglobina e hematócrito normais para o estado gravídico. EAS sem alterações. Sobre o caso acima, assinale a alternativa CORRETA:
O atraso em intervir na apendicite aguda gestacional eleva a taxa de perfuração (que passa de cerca de 10% para mais de 40%), o que quadruplica a incidência de perda fetal e trabalho de parto pré-termo.
A apendicite aguda é uma urgência cirúrgica; o tratamento clínico isolado com antibióticos não é a conduta padrão e apresenta alta taxa de falha e complicações graves na gestação.
O quadro clínico e o exame físico são suficientes para a tomada de decisão; além disso, a tomografia computadorizada não é exame de primeira nem de segunda linha na gestação (a sequência recomendada para casos duvidosos é USG seguida de RNM, a fim de poupar o feto de radiação ionizante).
A videolaparoscopia é segura e pode ser realizada em qualquer trimestre da gestação, respeitando-se as precauções técnicas de posicionamento de trocartes e pressão de pneumoperitônio reduzida (10-12 mmHg).
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Apendicite Aguda
O que decide a resposta
"A postergação do tratamento cirúrgico urgente para esta paciente aumenta as chances de parto prematuro e sofrimento fetal." O atraso cirúrgico na apendicite gestacional eleva expressivamente o risco de perfuração apendicular, o que dispara as taxas de peritonite generalizada, sepse materna, parto prematuro e óbito fetal.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma gestante no 3º trimestre (32 semanas) com quadro típico de apendicite aguda: dor inicialmente periumbilical/mesogástrica que migrou para o ponto anatômico do apêndice neste estágio gestacional (flanco direito/hipocôndrio direito, devido ao deslocamento cranial do ceco pelo útero gravídico), associada a descompressão brusca dolorosa e leucocitose com desvio.
O que mais poderia ser?
- –Colecistite aguda: daria dor em hipocôndrio direito e sinal de Murphy positivo, sem migração típica a partir do mesogástrio.
- –Pielonefrite aguda: viria acompanhada de febre alta, Giordano positivo e alterações no sedimento urinário (aqui, EAS normal e paciente afebril).
- –Descolamento prematuro de placenta ou trabalho de parto prematuro: cursam com hipertonia uterina, sangramento vaginal e/ou dilatação cervical (colo fechado e ausência de metrorragia descartam).
Por que acontece
O crescimento uterino empurra o ceco e o apêndice em sentido cefálico e lateral; por isso, a dor somática no final da gestação se manifesta no flanco direito ou hipocôndrio direito, em vez da fossa ilíaca direita clássica. Além disso, o omento maior é bloqueado pelo útero gravídico e não consegue conter o foco infeccioso caso haja perfuração, facilitando a rápida disseminação de peritonite e liberação de citocinas inflamatórias/prostaglandinas, que estimulam contrações uterinas e sofrimento fetal.
Conduta
O tratamento é a apendicectomia de urgência (via laparoscópica ou laparotômica, ambas seguras em qualquer trimestre quando realizadas por equipe experiente), associada a antibioticoprofilaxia com cobertura para germes entéricos. A via laparoscópica deve respeitar ajustes técnicos no 3º trimestre (pressão de pneumoperitônio entre 10 e 12 mmHg e posicionamento adequado dos portais longe do fundo uterino). A gestação nunca é contraindicação para cirurgia quando há abdome agudo cirúrgico.
Como isso cai nas provas
Apendicite na gestação é abordada de duas formas principais: pela alteração na localização topográfica da dor ou pelo risco materno-fetal do atraso diagnóstico.
- –Colecistite aguda: confunde pela topografia alta da dor no 3º trimestre, mas não apresenta o padrão migratório e costuma ter Murphy clássico à palpação subcostal.
- –Pielonefrite / Cólica nefrética: confundem pela dor em flanco, mas a presença de leucocitúria/bacteriúria no EAS e a ausência de irritação peritoneal anterior diferenciam da apendicite.
Para memorizar
- –Apendicite aguda é a causa não obstétrica mais comum de abdome agudo na gravidez.
- –No 3º trimestre, o apêndice migra cranialmente: a dor se localiza no flanco direito ou hipocôndrio direito.
- –Suspeita de abdome agudo cirúrgico na gestante = indicação cirúrgica imediata (laparoscopia ou laparotomia).
- –Atraso no diagnóstico/cirurgia aumenta o risco de perfuração, peritonite, perda fetal e parto prematuro.
- –Se houver dúvida diagnóstica na gestante: primeira linha é a ultrassonografia; segunda linha é a ressonância magnética (evitar TC pela radiação ionizante).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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