Paciente do sexo masculino, 60 anos de idade, diabético, apresenta quadro de dor mesogástrica que migrou para fossa ilíaca esquerda há 2 dias, com piora progressiva, associada a vômitos. Refere história de constipação crônica. Não defecou no período, porém eliminava flatos. Ao exame físico, encontrava-se em BEG, eupneico, taquicárdico, desidratado e normotenso, com abdome globoso, flácido, doloroso à palpação profunda em fossa ilíaca esquerda e discreta irritação peritoneal. Leucograma: 14.000. Foi internado para observação clínica, sendo iniciada antibioticoterapia, analgesia e mantido em dieta zero. Após 72 horas de internação, apresentou piora do quadro geral, com migração da dor para toda a pelve, piora da sua intensidade e início de picos febris. Está toxemiado, taquicárdico, levemente eupneico e hipotenso, e seu abdome agora apresenta plastrão palpável em fossa ilíaca esquerda e irritação peritoneal em andar inferior. Sobre o quadro descrito, assinale a alternativa CORRETA:
A classificação de Hinchey é baseada em achados tomográficos ou intraoperatórios, não puramente clínicos. Além disso, a presença de choque e peritonite em andar inferior caracteriza falha clínica e exige intervenção invasiva imediata, sendo inadequado apenas escalonar antibióticos.
Em um paciente toxemiado, hipotenso e com peritonite pélvica/andar inferior (sepse grave de foco abdominal), a realização de ressecção com anastomose primária imediata eleva drasticamente o risco de deiscência, sendo a operação de Hartmann a conduta cirúrgica clássica e mais segura.
A colonoscopia está formalmente contraindicada na vigência de diverticulite aguda e peritonite, pelo alto risco de perfuração iatrogênica devido à insuflação gasosa em alça friável.
O método padrão-ouro de imagem para estadiamento e planejamento na diverticulite aguda é a tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste; a ultrassonografia não definiria conduta cirúrgica na admissão deste paciente.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Diverticulite Aguda
O que decide a resposta
"Após 72 horas de internação, apresentou piora do quadro geral, com migração da dor para toda a pelve... Está toxemiado, taquicárdico... hipotenso, e seu abdome agora apresenta plastrão palpável em fossa ilíaca esquerda e irritação peritoneal em andar inferior." A falha do tratamento clínico associada a sinais de peritonite difusa e choque séptico indica intervenção cirúrgica de emergência, cenário em que a ressecção com anastomose primária isolada oferece alto risco de deiscência anastomótica, tornando a operação de Hartmann a abordagem mais segura e a anastomose primária inadequada.
Raciocínio clínico
O paciente internou com quadro típico de diverticulite aguda complicada restrita e evoluiu, no 3º dia, com rotura do bloqueio ou progressão infecciosa para peritonite purulenta/fecal pélvica associada a instabilidade hemodinâmica (hipotensão e toxemia).
No diagnóstico diferencial do abdome agudo inflamatório:
- –Apendicite aguda cursa com dor em FID e costuma acometer faixas etárias mais jovens.
- –Pancreatite aguda apresenta dor em barra no andar superior com elevação de amilase/lipase.
- –Colecistite aguda localiza-se em hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo.
Diante da sepse e peritonite em paciente instável, a laparotomia de urgência é mandatória. Em tecidos friáveis, altamente inflamados e com hipoperfusão sistêmica, a confecção de uma anastomose primária término-terminal apresenta altíssima taxa de deiscência de sutura e fístula estercorácea.
Por que acontece
A obstrução diverticular por fecalito causa proliferação bacteriana, isquemia de parede e microperfuração. Quando o organismo não consegue conter a infecção em nível local (falha de bloqueio por epíplon e alças), ocorre perfuração livre ou rotura de abscesso para o peritônio, desencadeando resposta inflamatória sistêmica grave, vasodilatação e choque séptico.
Conduta
Segundo as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) e da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS 2020), o paciente com diverticulite aguda complicada, peritonite generalizada e instabilidade hemodinâmica tem indicação de laparotomia exploradora de urgência com realização da operação de Hartmann (retossigmoidectomia, colostomia terminal à esquerda e fechamento do coto retal).
O que NÃO fazer: colonoscopia durante a fase aguda da diverticulite (risco iminente de agravar ou provocar perfuração colônica pelo barotrauma) e manter conduta expectante/clínica diante de peritonite franca com choque.
Como isso cai nas provas
Diverticulite aguda costuma ser cobrada em cenários de tomada de decisão terapêutica baseada no estadiamento e na gravidade clínica. As principais confusões ocorrem entre:
- –Diverticulite com abscesso estável vs peritonite difusa: Abscessos volumosos (geralmente ≥ 4 cm) em pacientes estáveis são tratados com drenagem percutânea guiada por TC + antibioticoterapia, enquanto peritonite difusa ou instabilidade exige laparotomia de emergência.
- –Diverticulite aguda vs Apendicite aguda: O discriminador clássico é a localização da dor máxima (fossa ilíaca esquerda vs fossa ilíaca direita) e o perfil etário/histórico de constipação crônica.
- –Exame diagnóstico na fase aguda vs tardia: A fase aguda exige TC de abdome e pelve com contraste; a colonoscopia é contraindicada na fase aguda e indicada apenas 6 a 8 semanas após a resolução do quadro para afastar neoplasia.
Para memorizar
- –Diverticulite aguda com sepse + peritonite = cirurgia de emergência
- –Paciente instável e peritonite grave = operação de Hartmann (ressecção + colostomia terminal)
- –Anastomose primária é contraindicada ou de altíssimo risco na vigência de instabilidade hemodinâmica e peritonite fecal
- –Abscesso ≥ 4 cm em paciente estável = drenagem percutânea + ATB
- –Colonoscopia é formalmente contraindicada na fase aguda da diverticulite
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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