O que decide a resposta

"Homem de 19 anos [...] artrite de tornozelo esquerdo e tenossinovite de punho direito e presença de lesões pápulo eritematosas e algumas pústulas". A clássica tríade de tenossinovite, dermatite pustulosa e artrite/poliartralgia em adulto jovem sexualmente ativo fecha a síndrome de infecção gonocócica disseminada (Neisseria gonorrhoeae), cujo tratamento de escolha é ceftriaxona associada a azitromicina (para cobertura concomitante de Chlamydia trachomatis).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma artrite infecciosa gonocócica em sua fase bacterêmica clássica (síndrome artrite-dermatite).

• –Artrite reativa também pode acometer homens jovens e dar oligoartrite periférica, mas costuma vir precedida (semanas antes) por diarreia ou uretrite estéril, além de lesões como ceratoderma blenorrágico ou balanite circinada, e não responde a AINE isolado em vigência de sepse/bacteremia aguda febril.
• –Gota seria incomum aos 19 anos, manifesta-se tipicamente como monoartrite hiperaguda de primeira metatarsofalangiana (podagra) e não cursa com tenossinovite múltipla associada a rash pustuloso difuso.
• –Artrite séptica não gonocócica (ex.: por Staphylococcus aureus) costuma cursar com monoartrite franca de grande articulação (joelho, quadril), muito purulenta e sem as lesões cutâneas vesicopustulosas periféricas típicas do gonococo. A oxacilina seria o esquema para estafilococo sensível, mas não cobre gonococo.

Por que acontece

Após a infecção primária de mucosa genital ou faríngea assintomática/oligossintomática, certas cepas de N. gonorrhoeae resistentes à ação bactericida do complemento ganham a corrente sanguínea. A deposição de imunocomplexos e êmbolos sépticos na microvasculatura sinovial e cutânea causa a inflamação simultânea de bainhas tendíneas (tenossinovite), sinóvia articular e derme (pústulas estéreis ou paucibacilares).

Conduta

Internação hospitalar e início imediato de ceftriaxona 1 g IV/IM a cada 24 h associada a azitromicina 1 g VO dose única (conforme PCDT do Ministério da Saúde e CDC, cobrindo a provável co-infecção por C. trachomatis). Deve-se realizar hemoculturas, punção do líquido sinovial para bacterioscopia/cultura/PCR e rastreio de mucosas (uretral, retal, faríngea), além de testagem para outras ISTs e convocação dos parceiros sexuais. O que NÃO fazer: tratar apenas com anti-inflamatórios ou esperar a confirmação microbiológica da cultura para iniciar a antibioticoterapia.

Como isso cai nas provas

O gonococo aparece quase sempre como diagnóstico direto a partir da tríade "poliartralgia/tenossinovite + lesões de pele pustulosas + jovem febril". Duas confusões recorrentes:

• –Artrite séptica estafilocócica: o discriminador é ser tipicamente monoarticular franca (geralmente joelho), sem lesões cutâneas pustulosas periféricas e com isolamento fácil da bactéria no líquido sinovial (a punção na fase dermatite-tenossinovite do gonococo frequentemente tem gram/cultura negativos na articulação).
• –Artrite reativa: o discriminador é o tempo de evolução (2 a 4 semanas após quadro entérico ou uretrite) e as lesões características (balanite circinada, ceratoderma blenorrágico), sem bacteremia ativa.