O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre as modalidades terapêuticas no hipertireoidismo: o iodo radioativo (¹³¹I) é uma terapia definitiva eficaz, administrada por via oral em dose única e aceita internacionalmente como opção de tratamento inicial na Doença de Graves e no bócio multinodular tóxico.

Raciocínio clínico

As três opções terapêuticas clássicas para o hipertireoidismo primário (especialmente Graves) são: drogas antitireoidianas (tionamidas), radioiodoterapia com ¹³¹I e cirurgia (tireoidectomia).

• –O metimazol inibe a síntese de novos hormônios (bloqueia a peroxidase tireoidiana - TPO), e não a liberação do hormônio pré-formado.
• –Se houver complicação grave por tionamidas, como agranulocitose (neutrófilos < 500/mm³), há reação cruzada de cerca de 50%; portanto, é formalmente contraindicado trocar uma tionamida por outra (deve-se migrar para cirurgia ou radioiodo após estabilização).
• –Na gestação, a terapia com ¹³¹I é contraindicação absoluta (risco de ablação tireoidiana fetal e teratogênese). O tratamento de escolha na gestante são as tionamidas (propiltiouracil no 1º trimestre e metimazol no 2º e 3º trimestres).
• –Resta a alternativa que reconhece a radioiodoterapia oral como método consagrado e válido como terapia de primeira linha.

Por que acontece

O ¹³¹I emite partículas beta que promovem necrose e fibrose do tecido folicular tireoidiano funcionante ao longo de semanas a meses. Por ser captado ativamente pelo simporte sódio-iodo (NIS) da própria tireoide, tem ação local direcionada com baixa toxicidade sistêmica.

Conduta

Segundo a diretriz da American Thyroid Association (ATA 2016):

• –Terapia inicial: o paciente pode escolher entre metimazol, radioiodo (¹³¹I) ou tireoidectomia total, ponderando contraindicações e preferências.
• –Agranulocitose: suspensão imediata da tionamida, internação, isolamento e suporte com G-CSF (filgrastim) se neutrófilos < 500/mm³. Nunca prescrever outra tionamida.
• –Gestação: usar propiltiouracil (PTU) no 1º trimestre (menor risco de teratogênese como aplasia cutis) e migrar para metimazol no 2º/3º trimestres (menor risco de hepatotoxicidade fulminante materna).

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na forma de situações clínicas especiais e efeitos adversos de medicamentos.

• –Agranulocitose por tionamida vs. neutropenia leve transitória: a neutropenia leve (> 1.000/mm³) permite monitorização; febre com neutrófilos < 500/mm³ exige interrupção definitiva de toda a classe de tionamidas.
• –Gestação (Graves) vs. Radioiodoterapia: gestação e amamentação são contraindicações absolutas ao ¹³¹I; o discriminador é o teste de gravidez (β-hCG negativo obrigatório antes da dose).
• –Tireoidite subaguda vs. Doença de Graves: ambas cursam com tireotoxicose, mas a tireoidite tem captação de iodo (RAIU) baixa (< 5%) e dor cervical/VHS elevado, não devendo receber tionamidas nem radioiodo.