O que decide a resposta

"A metformina reduz a absorção de cianocobalamina no íleo distal, podendo levar a deficiência de vitamina B12". O uso crônico de metformina interfere no transporte dependente de cálcio da vitamina B12 no íleo terminal, tornando mandatória a vigilância laboratorial periódica nos pacientes em uso prolongado (especialmente após 4 anos).

Raciocínio clínico

A questão testa farmacologia aplicada ao tratamento do DM2, exigindo o cruzamento de mecanismo de ação, benefícios clínicos e efeitos adversos de cada classe:

A alternativa A é perfeita: a metformina é a biguanida clássica que, além de reduzir a produção hepática de glicose, causa má absorção de vitamina B12 por mecanismo dependente de cálcio no íleo distal.

A alternativa B erra o mecanismo: a pioglitazona atua como agonista de PPAR-γ no tecido adiposo e muscular (aumentando a sensibilidade à insulina). Quem inibe o SGLT-2 no túbulo contorcido proximal promovendo glicosúria são as gliflozinas (dapagliflozina, empagliflozina).

A alternativa C inverteu as classes: quem causa retenção hídrica e pode descompensar insuficiência cardíaca são as tiazolidinedionas (glitazonas). As gliflozinas (iSGLT2) fazem exatamente o oposto — promovem natriurese, reduzem pré e pós-carga e são pilar fundamental no tratamento da IC (com FE reduzida ou preservada).

A alternativa D inverteu o efeito incretínico: os agonistas de GLP-1 estimulam a secreção de insulina dependente de glicose e suprimem a secreção pós-prandial de glucagon.

Por que acontece

A absorção do complexo fator intrínseco-vitamina B12 nos receptores de cubilina do íleo terminal depende de cálcio. A metformina carrega carga positiva na membrana celular e compete com os íons Ca²⁺, inibindo a captação ileal da cobalamina.

Conduta

Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024/2026) e ADA:

• –Em pacientes em uso contínuo de metformina, dosar a vitamina B12 a cada 1 a 2 anos, com atenção especial a partir de 4 anos de tratamento ou se surgirem anemia macrocítica/neuropatia periférica inexplicada.
• –Se confirmada deficiência, repor cianocobalamina oral (1.000 a 2.000 µg/dia) ou parenteral sem necessidade de suspender a metformina.
• –Para pacientes com insuficiência cardíaca ou doença renal do diabetes, o padrão-ouro inicial é priorizar iSGLT2 independentemente do valor da HbA1c basal.

O que NÃO fazer: nunca prescrever pioglitazona para pacientes com insuficiência cardíaca sintomática (NYHA II a IV), pelo alto risco de descompensação volêmica.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram o painel de classes terapêuticas do DM2 trocando mecanismos e contraindicações:

• –Glitazonas (pioglitazona) × Gliflozinas (iSGLT2): a confusão clássica de nomes. O discriminador é a retenção volêmica — glitazona retém sódio/água e piora IC; gliflozina induz glicosúria/natriurese e trata IC.
• –Agonistas de GLP-1 × Sulfonilureias: o discriminador é a glicose-dependência — GLP-1 só libera insulina se a glicose estiver alta (risco mínimo de hipoglicemia); sulfonilureias secretam insulina independentemente do nível glicêmico (alto risco de hipoglicemia).