Uma professora de 57 anos de idade, tabagista, em uso de losartana 50mg ao dia, sem antecedencia de diabetes, apresentou quadro súbito de acidente vascular cerebral isquêmico evoluindo com afasia e hemiplegia direita de predomínio braquial. A causa mais frequente de cardiopatia embolica é:
As miocardiopatias dilatadas com disfunção ventricular grave e aneurismas ventriculares podem formar trombos murais, mas representam uma fração muito menor dos eventos cardioembólicos que a FA.
A fibrilação atrial é a fonte cardioembólica isolada mais frequente de AVC isquêmico, sendo responsável por cerca de metade de todos os eventos de origem cardíaca.
A cardiopatia reumática (especialmente a estenose mitral) apresenta alto risco de embolização por paciente acometido, mas sua prevalência populacional é substancialmente menor que a da FA não valvar.
A endocardite infecciosa produz êmbolos sépticos no contexto de infecção aguda ou subaguda da endocárdio/valvas, sendo etiologia incomum no cômputo geral dos AVCs cardioembólicos.
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Comentário
Clínica Médica › Arritmias, Síncope e PCR › Fibrilação e Flutter Atrial
O que decide a resposta
"A causa mais frequente de cardiopatia embolica é": a fibrilação atrial (FA) responde isoladamente por cerca de metade de todos os eventos cardioembólicos cerebrais na população geral, superando com folga qualquer outra alteração estrutural cardíaca.
Raciocínio clínico
O quadro de déficit neurológico focal súbito e de início máximo (afasia e hemiplegia braquial) é característico de oclusão arterial embólica — frequentemente no território da artéria cerebral média.
Dentre as fontes cardíacas de êmbolos, a FA não valvar é a líder incontestável em prevalência. As miocardiopatias com fração de ejeção reduzida podem gerar trombos murais em ápice de ventrículo esquerdo, mas somam uma fatia bem menor do total de casos.
A cardiopatia reumática (em especial a estenose mitral) confere um risco relativo altíssimo de embolização por indivíduo acometido, porém sua frequência populacional caiu de forma expressiva frente à prevalência da FA. A endocardite infecciosa, por sua vez, é causa de êmbolos sépticos num contexto infeccioso agudo ou subagudo, representando etiologia infrequente no cenário global do AVC isquêmico.
Por que acontece
Na fibrilação atrial, a atividade elétrica atrial desorganizada abole a contração mecânica coordenada dos átrios, resultando em estase sanguínea pronunciada, sobretudo no apêndice atrial esquerdo.
Essa estase associada à disfunção endotelial ativa a cascata de coagulação, formando trombos vermelhos ricos em fibrina que se desprendem e viajam diretamente pela circulação carotídea até a árvore arterial encefálica.
Conduta
A prevenção secundária de novos eventos cardioembólicos na FA exige anticoagulação oral plena. Pela Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial (SBC/SOBRAC 2025), a ocorrência de AVC prévio já confere 2 pontos no escore CHA₂DS₂-VA (critério S₂), indicando formalmente a terapia antitrombótica.
A preferência é pelos anticoagulantes orais de ação direta (DOACs) — como apixabana 5 mg 12/12h, rivaroxabana 20 mg 1×/dia ou dabigatrana 150 mg 12/12h —, reservando-se a varfarina (com alvo de INR 2,0 a 3,0) apenas para estenose mitral moderada a grave ou prótese valvar mecânica.
Não prescrever antiagregação plaquetária isolada (como AAS) como substituto da anticoagulação: antiagregantes não oferecem proteção tromboembólica adequada na FA e mantêm taxas inaceitáveis de sangramento.
Como isso cai nas provas
- –Fibrilação atrial versus Aterotrombose de grandes artérias: o cardioembolismo tipicamente produz déficits com início súbito e já no pico da intensidade clínica (oclusão abrupta de ramo distal da cerebral média), enquanto a doença aterotrombótica carotídea costuma cursar com ataques isquêmicos transitórios prévios em salva e sintomas flutuantes.
- –Cardiopatia reumática versus Fibrilação atrial: a estenose mitral reumática tem maior risco individual de embolização por paciente, mas a FA não valvar é a causa de maior volume populacional de cardioembolismo.
Para memorizar
- –FA é a principal etiologia de AVC cardioembólico (~50% dos casos)
- –Apêndice atrial esquerdo (auriculeta) é o local onde se formam > 90% dos trombos na FA não valvar
- –AVC/AIT prévio soma 2 pontos no CHA₂DS₂-VA (critério S₂), determinando anticoagulação
- –DOACs são a primeira escolha; varfarina fica restrita a estenose mitral moderada/grave e prótese mecânica
- –Antiagregação plaquetária (AAS) não previne cardioembolismo por FA
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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