Lúcia, filha de dona Nair que tem 75 anos, solicita uma visita domiciliar para Dra. Lilian, visto que está preocupada com sua mãe. Após a ida ao domicílio juntamente com a ACS Francinara, Dra. Lilian faz seu registro da consulta no formato SOAP. S = Filha refere que dona Nair vem apresentando dificuldade para reconhecer algumas pessoas e que este sintoma está presente há aproximadamente cinco anos. Atualmente, apenas lembra-se claramente de coisas da sua infância e adolescência. Tem trocado o nome da neta. Perguntada sobre sua história de vida, dona Nair focou seu relato no relacionamento de amor com o marido já falecido. Não apresenta sintomas cardiovasculares nem pulmonares, tem incontinência urinária de longa evolução (geralmente ligada a esforços e tosse). Não faz uso de medicações contínuas. Filha demonstra expectativa quanto aos possíveis "remédios" para a situação de sua mãe e refere que dona Nair se queixa de dores nos dentes e que tem dificuldade em se alimentar devido ao problema. O = Corada, hidratada, sem edemas; PA = 130 x 80 mmHg; FC = 88 bpm; sem sinais neurológicos focais; bulhas cardíacas sem alterações; murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios; abdômen sem alterações à palpação; lesões nas comissuras labiais. A = Suspeita de demência; lesões em boca; dor nos dentes a esclarecer; dificuldade para se alimentar. P = Plano de acompanhamento longitudinal e coordenado em equipe; orientações de segurança e risco de queda; discutir em equipe maneiras de incluir outros membros da equipe no cuidado, principalmente a equipe de saúde bucal; discutir formas de ampliar a rede de cuidadores de dona Nair; apoiar Lúcia no cuidado a dona Nair. Em relação ao registro acima, o item do SOAP que foi registrado de forma INCORRETA foi:
O campo S reúne adequadamente as informações fornecidas pela filha (história do declínio cognitivo, expectativas com medicações, queixas orais) e os sintomas relatados pela própria paciente (incontinência aos esforços).
O campo A (Avaliação) foi preenchido de forma incorreta porque apenas reproduziu sintomas crus já descritos no Subjetivo ("dor nos dentes", "dificuldade para se alimentar") em vez de consolidar uma síntese diagnóstica orientada por problemas, além de ter omitido problemas ativos relevantes da história, como a incontinência urinária.
O campo O foi registrado adequadamente, trazendo exclusivamente os dados mensuráveis e observados pela médica na visita domiciliar (estado geral, sinais vitais, ausculta e exame físico segmentar).
O campo P foi registrado corretamente, abrangendo plano diagnóstico, plano terapêutico compartilhado, suporte à cuidadora e articulação com a equipe multiprofissional (saúde bucal).
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Comentário
Medicina Preventiva › Atenção Primária à Saúde › Ferramentas da Medicina de Família
O que decide a resposta
A transcrição de sintomas crus e a omissão de problemas ativos relevantes no campo A (Avaliação): "Suspeita de demência; lesões em boca; dor nos dentes a esclarecer; dificuldade para se alimentar". Na metodologia do Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP/SOAP), a Avaliação representa o raciocínio e a síntese clínica do médico (diagnósticos nosológicos, sindrômicos ou lista de problemas estruturada), e não a mera repetição fragmentada de queixas do Subjetivo, tendo ainda ignorado a incontinência urinária relatada na história.
Raciocínio clínico
No método SOAP, cada letra tem uma atribuição metodológica precisa:
- –S (Subjetivo): contém a história da doença, percepções, expectativas e sintomas relatados pela paciente ou familiar (como a perda de memória, a incontinência e as queixas odontológicas). Está preenchido corretamente.
- –O (Objetivo): reúne exclusivamente os dados observados pelo examinador (sinais vitais, exame físico geral e segmentar). Está preenchido corretamente.
- –A (Avaliação): é o espaço do julgamento clínico, onde os dados do S e do O são processados para gerar hipóteses diagnósticas, diagnósticos estabelecidos ou uma lista de problemas codificada. Transcrever queixas idênticas às relatadas ("dor nos dentes", "dificuldade para se alimentar") sem estruturação de problema e omitir dados clínicos ativos descritos no S (como a incontinência urinária) torna este registro conceitualmente incorreto.
- –P (Plano): descreve as propostas de intervenção diagnóstica, terapêutica, de acompanhamento e suporte. Está preenchido corretamente.
Por que acontece
O SOAP é desenhado para transformar a narrativa desestruturada do paciente (S) e os dados brutos de exame (O) em uma síntese interpretativa e diagnóstica na Avaliação (A). Se o médico apenas repete as queixas subjetivas na Avaliação, anula a função do raciocínio integrativo que deveria guiar o Plano (P).
Conduta
Na Atenção Primária à Saúde (Tratado de Medicina de Família e Comunidade), o registro clínico no formato SOAP deve manter a Avaliação estruturada com base na lista de problemas (utilizando preferencialmente a CIAP-2 ou CID-10), integrando todos os achados ativos e estratificando o risco. Neste caso, a Avaliação ideal conteria: Síndrome demencial a esclarecer, Incontinência urinária de esforço, Queilite angular / Lesão comissural oral e Odontalgia a esclarecer.
Como isso cai nas provas
Questões sobre ferramentas da Medicina de Família testam a correta separação entre as quatro etapas do SOAP:
- –Subjetivo vs. Objetivo: o discriminador é a fonte do dado — tudo o que é relatado pelo paciente/acompanhante (incluindo "dor", "febre medida em casa", medos e expectativas) entra em S; sinais vitais medidos na consulta, dados do exame físico e laudos de exames complementares vistos pelo médico entram em O.
- –Subjetivo vs. Avaliação: o discriminador é a síntese clínica — o sintoma ou motivo da consulta relatado é S; o diagnóstico firmado, a suspeita sindrômica ou o problema formulado pelo médico é A.
Para memorizar
- –S (Subjetivo): queixa, história clínica, revisão de sistemas, impressões e expectativas do paciente/familiar
- –O (Objetivo): dados vitais, exame físico e exames complementares conferidos
- –A (Avaliação): raciocínio clínico, hipóteses diagnósticas, problemas ativos estruturados
- –P (Plano): conduta diagnóstica, terapêutica, orientações e seguimento longitudinal
- –Sintoma solto relatado não deve ser duplicado sem síntese médica no item A
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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