O que decide a resposta

"O VDRL apresentado tinha resultado 1:4, sendo encaminhada para realizar teste rápido para sífilis o qual foi reagente. Relatou que nunca percebeu nenhuma úlcera genital nem sequer realizou tratamento com antibiótico." Diante de um teste não treponêmico e um treponêmico positivos em gestante assintomática e sem histórico de tratamento, estamos diante de sífilis latente de duração indeterminada, cujo tratamento exige penicilina benzatina 7,2 milhões UI (3 doses semanais de 2,4 milhões UI) e seguimento com VDRL mensal até o parto.

Raciocínio clínico

A confirmação diagnóstica de sífilis na gestação ocorre com dois testes reagentes (um treponêmico e um não treponêmico).

Como nossa paciente não apresenta lesões clínicas (cancro duro ou lesões secundárias) e não há como precisar quando ocorreu a infecção (sem histórico de tratamento ou testes negativos documentados no último ano), ela é classificada como portadora de sífilis latente tardia ou de duração indeterminada.

Nessa categoria, o esquema de dose única (2,4 milhões UI) é insuficiente; a recomendação formal é o esquema de 3 doses semanais. Além disso, toda gestante tratada deve realizar controle de cura com teste não treponêmico mensal, garantindo a detecção precoce de eventual reinfecção ou falha terapêutica.

Por que acontece

Na sífilis de longa data ou duração desconhecida, o Treponema pallidum multiplica-se mais lentamente e estabelece reservatórios teciduais protegidos. Para garantir níveis séricos e teciduais treponemicidas contínuos por tempo suficiente para erradicar a espiroqueta e prevenir a transmissão vertical transplacentária, são necessárias três aplicações de penicilina benzatina com intervalo de 7 dias.

Conduta

Segundo o Ministério da Saúde (PCDT de Sífilis):

• –Penicilina G benzatina 2.400.000 UI, por via intramuscular, 1 vez por semana, por 3 semanas consecutivas (dose total de 7.200.000 UI).
• –Monitoramento com VDRL mensal até o parto (queda de 2 titulações em 3 a 6 meses indica resposta terapêutica adequada).
• –Abordagem do parceiro sexual: convocar para testagem e tratamento presumido/concomitante.
• –O que NÃO fazer: não considerar títulos baixos (como 1:4) como mera "cicatriz sorológica" em quem nunca tratou a infecção; não utilizar outros antibióticos (como azitromicina, ceftriaxona ou doxiciclina) como tratamento padrão na gestação, pois apenas a penicilina trata adequadamente o feto.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente em questões de conduta diagnóstica e estadiamento terapêutico no pré-natal.

• –Sífilis primária, secundária e latente recente (< 1 ano de evolução): tratadas com penicilina benzatina 2,4 milhões UI em dose única. O discriminador para a nossa paciente é a ausência de sintomas e a falta de teste não reagente recente, o que impõe a classificação como latente indeterminada e exige 3 doses semanais.
• –Cicatriz sorológica: caracteriza-se por teste treponêmico positivo com teste não treponêmico em títulos baixos e estáveis em paciente com documentação de tratamento prévio adequado. O discriminador aqui é o relato explícito de "nunca ter realizado tratamento".