Paciente refere que há 2 semanas passou a sentir dor no hemitórax esquerdo, piorava com a inspiração profunda e que vem se acentuando. Paralelamente passou a referir dispneia também crescente, além de tosse seca, febre persistente diária (38°C) e perda ponderal. Procurou assistência médica, sendo-lhe prescrito analgésicos, antitérmicos e sedativos para tosse. Como não houve melhora procurou centro de saúde. Ao exame físico: tórax simétrico, sem abaulamentos ou retrações, respiração predominantemente abdominal Aparelho respiratório: frequência respiratória 20lrpm. Macicez na base do hemitórax direito. Frêmito tóraco vocal diminuído na metade inferior do mesmo hemitórax. Sistema cardiovascular: Frequência cardíaca 96bpm. Ritmo cardíaco regular em 2 tempos sem sopros e pressão arterial: 120x80 mmHg, exames complementares: Radiografia de tórax: imagem de hipotransparencia ocupando os 2/3 inferiores do pulmão Direito. Realizado toracocentese diagnóstica cujo resultado da bioquímica do líquido pleural demonstrou: ph:7,6 DHL: 200; proteínas: 3,8; citometria: 1200 células; na citometria evidenciou 85% de linfócitos e 15 % de neutrófilos; ADA: 70. Baseada no quadro clínico relatado acima qual a resposta CORRETA:
Proteína de 3,8 g/dL no líquido pleural define um exsudato (proteína > 3,0 g/dL), descartando a hipótese de transudato.
O derrame parapneumônico bacteriano clássico cursa com predomínio de neutrófilos na citometria e ADA habitualmente abaixo de 40 U/L.
A combinação de quadro subagudo consumptivo com exsudato linfocítico (85%) e ADA de 70 U/L (acima do ponto de corte de 40 U/L) é diagnóstica de tuberculose pleural.
A clínica de 2 semanas com líquido rico em linfócitos e ADA muito elevado não corresponde a uma pneumonia bacteriana aguda isolada.
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Comentário
Clínica Médica › Tuberculose › Tuberculose Extrapulmonar
O que decide a resposta
"Proteínas: 3,8", "85% de linfócitos" e "ADA: 70" em um paciente com "febre persistente diária (38°C) e perda ponderal". Um exsudato linfocítico com adenosina desaminase (ADA) > 40 U/L no contexto epidemiológico brasileiro fecha o diagnóstico de tuberculose pleural.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta síndrome de derrame pleural (macicez e MV/FTV abolidos) de evolução subaguda (2 semanas) com sintomas constitucionais.
- –A proteína de 3,8 g/dL classifica o líquido como exsudato (proteína > 3,0 g/dL).
- –A citometria revela marcada linfocitose (85%), afastando derrames parapneumônicos bacterianos agudos, que cursam com neutrofilia maciça (> 50-80%).
- –O valor de ADA de 70 U/L (ponto de corte: ADA ≥ 40 U/L) possui sensibilidade e especificidade superiores a 90% para pleurite tuberculosa em áreas de alta prevalência. O diferencial clássico de exsudato linfocítico com ADA elevado seria linfoma ou empiema (ambos clinicamente e citologicamente distintos).
Por que acontece
A pleurite tuberculosa resulta de uma reação de hipersensibilidade tardia (tipo IV) a antígenos do Mycobacterium tuberculosis na cavidade pleural. Isso recruta maciçamente linfócitos T ativados, que produzem e liberam a enzima adenosina desaminase (ADA) durante a resposta imune celular local.
Conduta
Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (2019/2023), o tratamento é o esquema básico RIPE por 6 meses: 2 meses de Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol (2RHZE) seguidos de 4 meses de Rifampicina e Isoniazida (4RH). Não há indicação rotineira de corticoide para TB pleural isolada, exceto em situações específicas com risco de paquipleuriz importante ou pericardite associada.
Como isso cai nas provas
A tuberculose pleural cai como análise de líquido pleural, exigindo diferenciação imediata de:
- –Derrame parapneumônico: exsudato com predomínio neutrofílico (> 50%), ADA geralmente normal e quadro infeccioso bacteriano agudo (< 7 dias).
- –Derrame neoplásico: também pode ser exsudato linfocítico, porém cursa com ADA < 40 U/L e citopatológico oncótico positivo (ou biópsia com implantes neoplásicos).
- –Transudato (ex.: insuficiência cardíaca): proteína pleural total < 3,0 g/dL e relação proteína pleural/sérica ≤ 0,5 (pelos Critérios de Light).
Para memorizar
- –TB pleural = exsudato + linfocitose (> 50%) + ADA > 40 U/L
- –Sintomas clássicos: dor pleurítica subaguda, tosse seca, febre vespertina e emagrecimento
- –Biópsia pleural com agulha (Cope) tem alto rendimento se houver dúvida diagnóstica (granuloma caseoso)
- –Esquema de escolha: RIPE por 6 meses (2 RHZE / 4 RH)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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