M. S., 72 anos, funcionário público, aposentado. Fumante desde os 20 anos de idade (80 maços/ano), começou a apresentar dispneia há pelo menos dez anos, progressiva, acompanhada de tosse pouco produtiva. Negava antecedentes de asma ou chiado. Há quatro anos tinha dispneia aos pequenos esforços e começou a ter exacerbações frequentes caracterizada por piora da dispneia, chiado e tosse. Há dois anos houve piora da dispneia, maior limitação para atividade física e aumento da frequência das exacerbações. Há uma semana apresentou nova exacerbação – procurou o setor de emergência para avaliação, sendo posteriormente encaminhado ao pneumologista. Ao exame: sinais vitais normais, SatO2: 91%, IMC: 22,3 kg/m2, longilíneo, sem cianose, sem edema ou turgência. Tórax: em barril, expansibilidade e comprimento laríngeo reduzidos, respiração com lábios semicerrados, hipersonoridade a percussão, redução difusa do murmúrio vesicular, sem ruídos adventícios. Ausculta cardíaca: ritmo regular, hipofonese de bulhas. Exames complementares: espirometria: CVF: 1,95 (68%) VEF1: 0,73 (32%) VEF1/CVF 0,47 (52%). Baseado no enunciado acima qual a resposta CORRETA com relação a opção terapêutica adequada para o caso acima.
O corticoide inalatório isolado não é o tratamento de escolha para enfisema/DPOC; a base terapêutica são os broncodilatadores de longa ação (LABA/LAMA), e o CI em monoterapia eleva o risco de pneumonia sem melhorar o desfecho funcional.
O quadro clínico, a carga tabágica de 80 maços-ano e a espirometria pós-BD com obstrução fixa confirmam DPOC, e não asma descompensada.
Em pacientes com DPOC avançada e histórico de múltiplas exacerbações, o uso de broncodilatadores de longa ação (LABA/LAMA) associados ao corticoide inalatório é a intervenção farmacológica indicada para prevenir novas descompensações.
Antileucotrienos (como montelucaste) atuam na via dos leucotrienos na asma e na rinite alérgica, não tendo indicação formal nem eficácia comprovada na prevenção de exacerbações da DPOC.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Obstrutivos › DPOC
O que decide a resposta
"Fumante [...] (80 maços/ano) [...] espirometria: VEF1/CVF 0,47 [...] VEF1: 0,73 (32%)" associado a "aumento da frequência das exacerbações". A relação VEF₁/CVF < 0,70 confirma obstrução ao fluxo aéreo fixa, caracterizando DPOC grave (VEF₁ = 32%, GOLD 3), e o perfil exacerbador frequente define a necessidade de associar broncodilatadores de longa ação e corticoide inalatório.
Raciocínio clínico
O quadro reúne a tríade clínica de DPOC: carga tabágica pesada (80 maços-ano), sintomas obstrutivos crônicos (dispneia progressiva, tosse, tórax em barril) e confirmação funcional pela espirometria pós-broncodilatador com relação VEF₁/CVF < 0,70.
Nosso paciente tem doença grave (VEF₁ de 32%, no limite entre GOLD 3 e 4) e um histórico marcante de exacerbações recorrentes, incluindo ida recente à emergência. Pacientes com perfil exacerbador necessitam de otimização broncodilatadora de longa ação (LABA e/ou LAMA), sendo a associação com corticoide inalatório (CI) a escolha para reduzir a frequência de novas descompensações.
No diagnóstico diferencial:
- –Asma: descartada pelo início tardio em idoso, ausência de história prévia de atopia/sibilância e irreversibilidade/obstrução fixa espirométrica.
- –Bronquiectasias: produzem tosse muito produtiva com grande volume de secreção mucopurulenta e alterações tomográficas císticas/cilíndricas típicas, ausentes aqui.
Por que acontece
A fumaça do cigarro gera inflamação crônica nas vias aéreas e destruição do parênquima com perda do recolhimento elástico (enfisema), levando ao aprisionamento aéreo e hiperinsuflação pulmonar. O corticoide inalatório associado ao broncodilatador atua reduzindo a inflamação brônquica residual e a taxa de exacerbações nos pacientes com perfil exacerbador ou eosinofilia periférica.
Conduta
A conduta de manutenção para o paciente exacerbador (Grupo E) baseia-se na dupla broncodilatação de longa ação (LABA + LAMA) como terapia inicial, associando-se o corticoide inalatório (terapia tripla) quando há exacerbações frequentes/graves e contagem de eosinófilos séricos ≥ 300/µL, conforme o relatório GOLD 2026.
Não prescrever corticoide inalatório em monoterapia para DPOC, pois não altera o declínio funcional e aumenta o risco de pneumonia bacteriana grave. Cessação do tabagismo, vacinação atualizada (influenza, pneumococo, VSR, COVID-19) e reabilitação pulmonar completam o tratamento não farmacológico.
Como isso cai nas provas
DPOC se confunde com asma na prova de residência. O que separa:
- –Asma: início precoce, sintomas variáveis com gatilhos alérgicos e espirometria com reversibilidade significativa pós-BD (aumento de VEF₁ > 12% e > 200 mL); na DPOC, o início é tardio em tabagista e a obstrução VEF₁/CVF < 0,70 é fixa.
- –Bronquiectasias: tosse diária com expectoração purulenta volumosa e infecções de repetição, diagnosticadas por tomografia de tórax de alta resolução (sinal do anel de sinete).
- –Apneia obstrutiva do sono: sonolência diurna excessiva, roncos e pausas respiratórias presenciadas em obesos, com espirometria tipicamente normal.
Para memorizar
- –Diagnóstico espirométrico de DPOC: VEF₁/CVF pós-broncodilatador < 0,70
- –Gravidade da obstrução (pelo VEF₁): GOLD 1 (≥ 80%), GOLD 2 (50-79%), GOLD 3 (30-49%), GOLD 4 (< 30%)
- –Paciente exacerbador (Grupo E): base do tratamento com LABA + LAMA ± Corticoide Inalatório
- –Corticoide inalatório isolado (monoterapia) é proscrito na DPOC
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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