O que decide a resposta

"Marido acabou de fazer diagnóstico de TB pulmonar bacilífera." Diante de um recém-nascido contactante de caso índice bacilífero no domicílio, a conduta é não aplicar a BCG ao nascer e iniciar quimioprofilaxia primária com isoniazida (ou rifampicina) imediatamente.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um recém-nascido assintomático que terá contato domiciliar estreito com um adulto bacilífero (o pai).

O que mais poderia ser feito?

• –Investigar doença ativa com lavado gástrico e radiografia de rotina? Não, pois o bebê é assintomático e acabou de nascer, não tendo tempo hábil para desenvolver doença ativa intrauterina se a mãe não tem tuberculose disseminada.
• –Vacinar com BCG e observar? Não, porque aplicar BCG em um indivíduo que vai receber quimioprofilaxia neutraliza o efeito da vacina viva atenuada (M. bovis é sensível aos tuberculostáticos), além de não protegê-lo contra a infecção iminente pelo contato domiciliar.
• –Suspender a amamentação? De forma alguma. A mãe não tem diagnóstico de tuberculose e, mesmo se tivesse forma pulmonar, a amamentação seria mantida com uso de máscara cirúrgica pela lactante.

Por que acontece

A quimioprofilaxia primária no recém-nascido tem como objetivo impedir que o Mycobacterium tuberculosis inalado se estabeleça e cause infecção latente ou evolua rapidamente para formas graves (como meningoencefalite tuberculosa ou TB miliar), dada a imaturidade imunológica do neonato.

Conduta

Conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde):

• –Não vacinar com BCG ao nascimento.
• –Iniciar quimioprofilaxia primária com isoniazida (10 mg/kg/dia) ou rifampicina por 3 meses.
• –Aos 3 meses, realizar a Prova Tuberculínica (PT):
• –Se PT ≥ 5 mm: considera-se infectado. Mantém o tratamento de infecção latente até completar o tempo preconizado (mais 3 meses de isoniazida) e não vacina com BCG.
• –Se PT < 5 mm: suspende a quimioprofilaxia e aplica a vacina BCG.
• –O que NÃO fazer: suspender o aleitamento materno e aplicar BCG ao nascer antes de afastar/tratar a exposição.

Como isso cai nas provas

O manejo do recém-nascido exposto à tuberculose cai fundamentalmente como uma questão de fluxograma de conduta. O tema costuma se confundir com:

• –Mãe com TB bacilífera vs. Pai/Outro coabitante com TB: se a mãe for a bacilífera, a conduta no RN é exatamente a mesma (quimioprofilaxia + adiar BCG), mas com o discriminador adicional de que a mãe amamenta usando máscara cirúrgica e cobrindo a boca/nariz ao tossir (a amamentação só é contraindicada na raríssima mastite tuberculosa).
• –Tratamento de TB Ativa (Esquema RIPE) vs. Quimioprofilaxia (ILTB): o discriminador é a presença de sintomas, alterações radiológicas ou confirmação bacteriológica, que exigem 4 drogas (RIPE ou RIP na infância), enquanto a prevenção no assintomático utiliza monoterapia (isoniazida ou rifampicina).