O que decide a resposta

"Contactante intradomiciliar de tuberculoso bacilífero, apresenta-se assintomático, Rx de tórax normal e prova tuberculínica de 8 mm". O ponto de corte da prova tuberculínica (PT) para definir infecção latente em contactantes é PT ≥ 5 mm. Como o nosso paciente tem 8 mm, não tem sintomas e o Rx de tórax afastou doença ativa, o diagnóstico é de Infecção Latente por Tuberculose (ILTB) e a conduta é iniciar o tratamento profilático.

Raciocínio clínico

A abordagem do contato de tuberculose segue uma sequência lógica:

• –1º passo: Afastar tuberculose ativa. O paciente está assintomático e o Rx de tórax é normal, o que descarta doença em atividade no momento.
• –2º passo: Avaliar infecção através da Prova Tuberculínica (ou IGRA). Em contatos domiciliares de casos bacilíferos, qualquer enduração ≥ 5 mm é considerada positiva, independentemente do histórico de vacinação com BCG prévia (o efeito vacinal sobre a PT diminui significativamente após os primeiros anos de vida e o ponto de corte para contatos é 5 mm).
• –3º passo: Como a PT resultou em 8 mm (≥ 5 mm), confirmamos a infecção pelo Mycobacterium tuberculosis sem doença ativa, configurando ILTB, cuja indicação formal é o tratamento medicamentoso para prevenir o adoecimento futuro.

Por que acontece

A prova tuberculínica mede a resposta de hipersensibilidade celular do tipo IV mediada por linfócitos T de memória previamente sensibilizados aos antígenos micobacterianos. Quando há enduração ≥ 5 mm em um contactante com exame de imagem limpo e sem sintomas, significa que o bacilo foi inalado e contido pelo sistema imune, permanecendo em estado latente no organismo.

Conduta

Conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde):

• –Indicar o tratamento da ILTB.
• –Esquemas recomendados: Isoniazida (10 mg/kg/dia até 300 mg/dia por 270 doses em 9 a 12 meses, ou 180 doses em 6 meses) ou Rifampicina (10 mg/kg/dia até 600 mg/dia por 120 doses em 4 meses) ou o esquema rifapentina + isoniazida (3HP — dose semanal por 12 semanas para ≥ 2 anos).
• –O que NÃO fazer: Não realizar lavado gástrico ou colher baciloscopias em crianças assintomáticas com radiografia normal, pois não há suspeita de doença ativa; e não repetir PPD em quem já positivou (≥ 5 mm).

Como isso cai nas provas

O tema cai frequentemente como tomada de decisão no rastreio de contatos domiciliares. As principais confusões com assuntos vizinhos são:

• –Tuberculose Pulmonar Ativa: o paciente apresenta sintomas (tosse persistente, febre vespertina, emagrecimento) ou alterações no Rx de tórax (linfonodomegalia hilar, consolidação). O discriminador é a presença de sintomas e/ou alteração radiológica, que impõe o tratamento com o esquema RIPE e investigação bacteriológica (lavado gástrico/escarro).
• –Contactante com PT < 5 mm (negativo): a conduta é repetir a PT em 8 a 12 semanas (janela imunológica). O discriminador é o valor da PT inicial: se < 5 mm, repete; se ≥ 5 mm, trata ILTB direto.