O que decide a resposta

A questão é direta sobre a topografia e a gravidade dos distúrbios de condução atrioventricular: o BAV de 2º grau Mobitz I (fenômeno de Wenckebach) é de localização intranodal e evolução benigna, sendo a única opção que, como regra geral, não constitui indicação de implante de marcapasso definitivo.

Raciocínio clínico

A decisão de indicar marcapasso definitivo nos bloqueios atrioventriculares (BAVs) apoia-se em dois pilares: a topografia da lesão (supra-hissiana vs. infra-hissiana) e o risco de assistolia.

• –Bloqueios infranodais (alto risco): o BAV de 2º grau Mobitz II e o BAV de 3º grau (BAVT) decorrem de acometimento do sistema His-Purkinje. Apresentam escapes ventriculares lentos e instáveis, impondo indicação de marcapasso definitivo, independentemente dos sintomas. O BAV 2:1 persistente ou com QRS largo comporta-se de maneira semelhante e frequentemente requer estimulação definitiva.
• –Bloqueios intranodais (baixo risco): o BAV de 1º grau e o BAV de 2º grau Mobitz I ocorrem no próprio nó AV, mantêm escapes juncionais protetores e raramente evoluem para parada ventricular, dispensando marcapasso na ausência de sintomas graves e refratários.

Por que acontece

No Mobitz I, o atraso de condução é decremental dentro do nó atrioventricular, estrutura modulada pelo tônus autonômico e com ritmo de escape juncional fisiológico preservado. Já no Mobitz II e no BAVT, a falha ocorre no sistema His-Purkinje, que funciona em regime de "tudo ou nada"; quando bloqueado, o escape idioventricular resultante é lento (< 40 bpm), instável e incapaz de manter débito cardíaco seguro.

Conduta

Segundo a Diretriz Brasileira de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis (SBC):

• –Marcapasso definitivo classe I: BAVT irreversível (com ou sem sintomas) e BAV de 2º grau Mobitz II (mesmo assintomático se intra/infranodal).
• –BAV de 2º grau Mobitz I assintomático: marcapasso é contraindicado (Classe III).
• –O que NÃO fazer: não implantar marcapasso definitivo em BAV reversível por hipervagotonia (ex.: atletas, sono) ou por intoxicação medicamentosa reversível (ex.: betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos ou digitálicos) antes de afastar a causa de base.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como cobrança de indicação anatômica de marcapasso ou diferenciação eletrocardiográfica dos bloqueios. As principais confusões:

• –Mobitz I vs. Mobitz II: no Mobitz I ocorre alargamento progressivo do intervalo PR antecedendo a onda P bloqueada (Wenckebach); no Mobitz II os intervalos PR que conduzem são estritamente fixos até o bloqueio súbito de uma onda P.
• –BAV 2:1 nodal vs. BAV 2:1 infranodal: o discriminador no ECG é a largura do QRS (QRS estreito aponta para nó AV; QRS largo sugere bloqueio no sistema His-Purkinje).