O que decide a resposta

A combinação de "hipertensão arterial secundária" com a idade de "3 anos" resolve a questão. Em crianças com menos de 6 anos, a hipertensão arterial é quase invariavelmente secundária, e as anormalidades do parênquima renal respondem pela grande maioria dos casos (cerca de 60 a 80% das etiologias nessa faixa etária).

Raciocínio clínico

A regra de ouro da hipertensão na infância é: quanto mais jovem a criança e mais elevados os níveis pressóricos, maior a probabilidade de causa secundária.

• –Em recém-nascidos e lactentes (< 1 ano), trombose de artéria renal (relacionada a cateterismo umbilical) e coarctação da aorta são causas marcantes, ao lado das nefropatias.
• –Na faixa pré-escolar (1 a 6 anos, onde está nosso paciente de 3 anos), as anormalidades renais parenquimatosas (como displasias renais, glomerulopatias, nefropatia de refluxo e doença renal policística) lideram com ampla margem.
• –Causas renovasculares (estenose de artéria renal) vêm em segundo lugar.
• –Causas cardiológicas (coarctação) e endocrinopatias (hiperaldosteronismo, feocromocitoma, hiperplasia adrenal congênita) ocorrem, mas em frequência consideravelmente menor.
• –A hipertensão primária (essencial) só passa a ser a causa mais comum a partir da adolescência (≥ 12 anos).

Por que acontece

A perda de parênquima renal funcionante ou a inflamação glomerular reduzem a taxa de filtração, levando à retenção hidrossalina e consequente expansão volêmica. Paralelamente, áreas de isquemia renal local ativam de forma anômala o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), gerando vasoconstrição periférica potente.

Conduta

Segundo as diretrizes da American Academy of Pediatrics (AAP) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), toda criança < 6 anos com diagnóstico de hipertensão arterial exige investigação etiológica completa para causas secundárias. O painel inicial mandatório inclui: exame de urina (EAS), ureia, creatinina, eletrólitos séricos e ultrassonografia de rins e vias urinárias com Doppler de artérias renais. Não se deve classificar a hipertensão em uma criança de 3 anos como primária (essencial) nem iniciar tratamento empírico sem investigar a etiologia subjacente.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado associando a faixa etária à etiologia mais provável ou em questões de diagnóstico diferencial da HAS secundária:

• –Coarctação de aorta: o discriminador é a assimetria pressórica entre membros superiores e inferiores (pressão em MMII menor que em MMSS) com pulsos femorais diminuídos ou ausentes.
• –Hipertensão arterial primária: o discriminador é a faixa etária (habitualmente adolescente ≥ 12 anos), associada a sobrepeso/obesidade, história familiar positiva e rastreio renal/endócrino normal.
• –Feocromocitoma: o discriminador clínico é a tríade paroxística clássica de cefaleia, palpitações e sudorese profusa, com catecolaminas/metanefrinas urinárias elevadas.