O que decide a resposta

"Atualmente há preferência no uso de soro isotônico na hidratação intravenosa de manutenção para crianças, lactentes e adolescentes internados." A mudança histórica da hidratação de manutenção pediátrica — que antes utilizava soluções hipotônicas baseadas na regra clássica de Holliday-Segar — ocorreu com um objetivo central e comprovado: a prevenção de hiponatremia hospitalar induzida pela secreção não osmótica de hormônio antidiurético (ADH).

Raciocínio clínico

Crianças internadas por infecções, dor, estresse cirúrgico ou náuseas apresentam liberação aumentada de ADH. Se administrarmos soluções de manutenção hipotônicas (como soro a 1/4 ou 1/5 de NaCl, com 30 a 77 mEq/L de sódio), a retenção de água livre pela ação do ADH leva rapidamente à queda dos níveis séricos de sódio. A encefalopatia hiponatrêmica aguda é uma complicação grave, com risco de convulsões, edema cerebral e óbito. O uso de soluções com tonicidade próxima à plasmática (com sódio entre 130 e 154 mEq/L) evita a expansão desproporcional de água livre intracelular e previne essa complicação.

Por que acontece

O estímulo não osmótico estimula a liberação de vasopressina (ADH), que insere aquaporinas-2 nos túbulos coletores renais e retém água livre. Ao receber um fluido hipotônico de manutenção, o rim não consegue excretar a sobrecarga hídrica hipotônica, diluindo o sódio extracelular e gerando um gradiente osmótico que desloca água para dentro dos neurônios, causando edema cerebral.

Conduta

Diretrizes da American Academy of Pediatrics (AAP 2018) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomendam o uso de soluções isotônicas (como soro glicosado a 5% com cloreto de sódio a 0,9%, contendo 154 mEq/L de Na⁺, com adição de KCl) para hidratação venosa de manutenção em pacientes de 28 dias a 18 anos internados. Não prescrever soluções hipotônicas de rotina em enfermarias pediátricas ou pós-operatório sem monitorização frequente e indicação específica (ex.: hipernatremia estabelecida ou perda de água livre pura).

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente como questão de atualização de conduta em terapia de suporte e hidratação parenteral:

• –Solução isotônica de manutenção vs. expansão volêmica de choque: a expansão rápida do choque usa cristaloide isotônico puro (soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato a 20 mL/kg em bolus), enquanto a manutenção exige adição de glicose e potássio.
• –Hiponatremia hospitalar vs. Desidratação hiponatrêmica comunitária: a adquirida no hospital decorre de infusão de água livre + SIADH subclínico/estresse, ao passo que a comunitária deriva de perdas gastrointestinais volumosas com reposição oral exclusiva de água.