O que decide a resposta

"Nuligesta" e "carcinoma escamoso estádio 1 A". Nossa paciente tem 20 anos, não teve filhos e apresenta uma neoplasia microinvasora de colo uterino. Em pacientes jovens com desejo reprodutivo e estádio IA, a excisão do colo com margens livres por conização a frio é diagnóstica e simultaneamente curativa.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um câncer de colo de útero em estádio precoce/microinvasor (estádio IA: invasão estromal ≤ 5 mm de profundidade).

• –A paciente tem 20 anos e é nuligesta, o que impõe a preservação da fertilidade sempre que oncologicamente seguro.
• –Para o estádio IA (em especial IA1 sem invasão angiolinfática), o risco de acometimento linfonodal e parametrial é inferior a 1%. Por isso, a retirada cirúrgica de todo o útero não acrescenta sobrevida em relação ao cone com margens livres.
• –A histerectomia radical com linfadenectomia (Wertheim-Meigs) seria indicada em estádios mais avançados (IB1 a IIA1).
• –A traquelectomia radical é reservada para tumores maiores com desejo reprodutivo (estádios IA2 ou IB1 < 2 cm).
• –A histerectomia total simples seria uma opção aceitável apenas se a paciente já tivesse prole constituída e não desejasse preservar o útero — e mesmo assim, sem ooforectomia, poupando a função ovariana.

Por que acontece

No estádio IA, a invasão estromal é tão superficial (≤ 5 mm) que a doença ainda não tem competência biológica para disseminar por via parametrial ou linfonodal com frequência significativa. O cone a frio remove em bloco toda a zona de transformação e o canal endocervical com margens de segurança, erradicando o foco tumoral sem comprometer o corpo uterino.

Conduta

Segundo as diretrizes da FIGO 2021 e NCCN 2024, a conduta conservadora padrão para estádio IA1 em pacientes com desejo reprodutivo é a conização a frio com avaliação rigorosa das margens cirúrgicas (que devem estar livres de neoplasia invasora e lesão intraepitelial) e ausência de invasão do espaço linfovascular (LVSI). O que NÃO fazer: ooforectomia de rotina (o carcinoma escamoso tem taxa de metástase ovariana < 1%, e a castração cirúrgica aos 20 anos traria morbidade cardiovascular e óssea grave e desnecessária) nem histerectomia radical de entrada.

Como isso cai nas provas

O estadiamento do câncer de colo uterino é cobrado correlacionando tamanho tumoral/invasão com a conduta cirúrgica:

• –Estádio IA1 com desejo reprodutivo vs sem desejo: o discriminador é a prole — com desejo faz conização a frio; com prole constituída pode-se optar por histerectomia simples (tipo A).
• –Estádio IA1 vs Estádio IB1 com desejo reprodutivo: o discriminador é a profundidade/tamanho clínico — IA1 resolve com cone a frio, enquanto IB1 (< 2 cm) exige traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica.