O que decide a resposta

A associação de "corrimento homogêneo" e "Teste de Wiff positivo" aponta para alteração da flora anaeróbia, e a confirmação laboratorial clássica é a bacterioscopia corada pelo Gram com escore de Nugent (com escore ≥ 7 confirmando vaginose bacteriana).

Raciocínio clínico

O quadro de corrimento vaginal com odor fétido e teste das aminas (Whiff test) positivo com KOH a 10% orienta a investigação para as vaginoses/vaginites com elevação de pH:

• –Vaginose bacteriana: clinicamente avaliada pelos critérios de Amsel (3 de 4: corrimento fino/homogêneo, pH > 4,5, teste do Whiff positivo e clue cells no exame a fresco). No laboratório, a confirmação padrão-ouro é o escore de Nugent no Gram.
• –Tricomoníase: também cursa com Whiff positivo e pH > 4,5, mas o corrimento costuma ser amarelo-esverdeado e bolhoso, com colpite focal ("colo em framboesa"). O exame confirmatório imediato é a visualização direta de protozoários flagelados móveis no exame a fresco, não o escore de Nugent.
• –Cervicites (Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae): acometem o canal endocervical, com secreção mucopurulenta e colo friável, sendo confirmadas por testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT/PCR), e não por teste de KOH ou escore de Nugent.

Por que acontece

Na vaginose bacteriana, ocorre a substituição dos Lactobacillus produtores de ácido lático e H₂O₂ por uma microbiota mista de anaeróbios (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus). As bactérias anaeróbias produzem enzimas que descarboxilam aminoácidos em aminas voláteis (cadaverina e putrescina), as quais são liberadas em meio alcalino na forma de gás com odor fétido típico (Whiff positivo).

Conduta

Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com IST do Ministério da Saúde, o tratamento de primeira escolha para vaginose bacteriana é metronidazol 500 mg por via oral, a cada 12 horas, durante 7 dias (ou metronidazol gel 0,75% por 5 noites). O que NÃO fazer: não se indica tratamento de rotina para parceiros sexuais masculinos, pois não reduz a taxa de recidiva nem melhora o desfecho clínico.

Como isso cai nas provas

• –Vaginose bacteriana vs. Tricomoníase: o discriminador ao exame microscópico a fresco é a presença de clue cells (células-guia) na vaginose versus parasitas flagelados móveis na tricomoníase; na tricomoníase, o tratamento do parceiro é obrigatório por se tratar de IST.
• –Vaginose bacteriana vs. Candidíase vulvovaginal: o discriminador numérico imediato é o pH vaginal — pH ≤ 4,5 (ácido) na candidíase e pH > 4,5 na vaginose bacteriana (Whiff negativo na candidíase).